引言

咯血是肺癌患者重要的一项临床表现，有临床观察发现，咯血患者的病情演变具有不确定性，即便仅表现为少量血性痰液，也可能预示着后续发生致命性大咯血的风险，该病症的主要致死因素为窒息及循环血量不足导致的休克，传统内科疗法往往难以取得满意疗效。临床研究数据显示，支气管动脉栓塞术（transcatheter bronchial arterial embolization，TBAE）作为经导管介入治疗手段，近年来在咯血治疗领域取得了显著成效，其止血成功率较传统方法明显提高。不过，该技术在临床应用过程中仍存在若干不足之处。部分患者术后可能出现持续性血痰或再发出血现象，严重者甚至威胁生命安全。本研究探讨导管支气管动脉栓塞术配合中药治疗对患者再次咯血的疗效分析。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2022年5月-2024年5月于景德镇第二人民医院收治的符合研究标准的肺癌咯血病人40例为研究对象。本研究采用双盲法将40例重度咯血患者（24小时咯血量＞500ml）均衡分配至两个研究组别。其中，对照组的20例患者年龄中位数为64.52岁（标准差7.75），年龄跨度为46-78岁，性别比例为13名男性与7名女性；联合治疗组纳入的20例患者平均年龄为68.37岁（标准差9.31），年龄区间为49-81岁，男性患者15例，女性患者5例。两组患者在基线咯血量方面具有可比性，均符合重度咯血的诊断标准。统计检验显示，两组间年龄和咯血量等基线资料差异无显著性（P＞0.05），具有良好可比性。病理学检查结果显示：26例为鳞状细胞癌，9例为腺癌，5例为小细胞肺癌。按解剖部位分类，中央型肺癌29例，周围型肺癌11例。研究对象的纳入条件包括：（1）病理确诊为肺癌；（2）24小时咯血量超过500ml；（3）接受经导管动脉栓塞术治疗的大咯血肺癌患者。排除标准:研究对象需满足以下排除条件：（1）存在认知功能异常或精神疾患导致交流困难者；（2）重要脏器（包括但不限于中枢神经系统、心血管系统、肝脏及肾脏）功能严重不全者；（3）左心室收缩功能显著减退且血压调控不佳者；（4）在实施TAIE治疗过程中同时接受其他干预措施者。所有入组病例及其法定监护人均已充分知情并书面确认参与意愿。本研究经赣南医科大学景德镇附属医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

采用Seldinger技术，所有患者经股动脉穿刺置管后，选用5F Cobra或Yashiro导管完成支气管动脉选择性造影，结合术前CT血管成像（CT angiography，CTA）结果，进一步对病灶周围可能参与供血的非支气管体循环动脉（NBSA）进行造影，以评估是否存在多支血供，全面评估多支供血情况及脊髓动脉解剖走行。在确认靶血管后，优先采用同轴微导管技术实施超选择性插管，确保避开脊髓动脉等重要分支；当常规导管可稳定到位且无重要分支受累时，则省略微导管操作步骤。栓塞过程中选用350-700μm粒径的PVA微粒与明胶海绵颗粒联合应用，直至靶血管血流明显减少但仍保留部分主干血流时完成栓塞。术前CTA有助于精准评估病变血供及血管解剖，减少术中造影时间及血管遗漏，降低术后再出血风险。联合组患者在完成上述介入治疗后，额外给予中药协定处方口服，处方包括：阿胶6g、仙茅20g、蒲黄6g、黄芩10g、熟地黄20g、白茅根20g、白芨10g)每天三次，每次一剂。随访观察3--7天后患者出血情况利用统计学方法，比较两组患者治疗前后咯血量、凝血指标以及临床疗效。

1.3 观察指标

本研究设计包含以下核心观察指标：①系统记录术前及术后3天、5天、7天三个时间节点的咯血情况；②实施实验室检测评估治疗前后凝血功能相关参数的变化；③采用多维度评价体系对临床疗效进行组间比较。疗效评估体系包含三个层级：Ⅰ级（临床缓解）：术后活动性出血完全终止，随访期内（术后30天）无复发征象；Ⅱ级（部分缓解）：术后30天观察期内，24小时咯血总量减少量超过100 ml，或仅表现为痰中带血症状；Ⅲ级（治疗无反应）：术后30天临床症状未见改善。治疗总有效率=I级+II级。不良事件根据美国常见不良反应术语评定标准5.0版进行分级。

1.4 统计学分析

本研究应用SPSS Statistics 27.0进行数据分析，其中计量资料根据数据分布特征，采用中位数（四分位间距）或均值±标准差进行描述，计数资料以频数（百分比）表示。假设检验采用双尾检验，当统计检验结果P值小于预设的显著性水平α=0.05时，判定组间差异具有统计学显著性。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后咯血量比较

统计分析结果显示，两组患者在干预后咯血症状均得到明显改善。然而，组间比较发现，联合治疗组的咯血量下降程度更为显著，与对照组相比存在统计学差异（P＜0.05）。详见表1所示。

组别	例数	治疗前	治疗后3d	治疗后5d	治疗后7d
联合组	20	234.23±43.34	78.89±9.27	45.66±5.87	10.32±2.78
对照组	20	238.68±47.83	102.53±15.68	73.86±10.23	25.67±2.33
t值		2.018	11.987	8.736	9.323
p值		0.754	0.002	0.005	0.000

2.2 两组患者治疗前后凝血指标比较

治疗前，本研究发现，两组受试者在基线状态下的凝血酶原时间与纤维蛋白原浓度指标未见统计学显著性差异（P＞0.05）。经联合治疗组口服中药咯血处方7天后，其上述凝血功能参数呈现显著改善，与对照组相比，凝血酶原时间缩短幅度及纤维蛋白原浓度调整程度均达到统计学显著性水平（P＜0.05），具体数据详见表2。

组别	例数	凝血酶原时间（s）		纤维蛋白原（g/L）
		治疗前	治疗后	治疗前	治疗后
联合组	20	14.22±2.03	13.24±2.62	3.54±1.34	1.34±0．53
对照组	20	14.56±2.24	14.67±2.23	3.76±1.23	2.66 ±0.56
t值		0.189	4.767	1.575	6.807
p值		0.515	0.028	0.634	0.033

2.3 两组患者的临床疗效对比分析显示

联合治疗组的总体临床有效率达到100.0%（20/20），显著优于对照组的80%（16/20），差异具有统计学意义(χ²=13.654，P＜0.05)。详细结果参见表3的组间疗效比较数据。

组 别	例数	I级	II级	III级	总有效率（%）
联合组	20	15	5	0	100
对照组	20	10	6	4	80

2.4 随访

术后随访1个月，患者主要并发症为咳嗽（13/40），胸痛（5/40），胸闷（9/40），咽喉不适（11/40），均症状轻微，于对症治疗后好转。经安全性评估发现，联合治疗组与对照组的不良事件总体发生率组间比较经Fisher精确检验（P=0.761）显示无显著性差异。

3 讨论

大咯血定义为24小时内出血量超过500ml，或单次咯血量超过100ml。当肺癌患者出现咯血甚至大咯血时，肿瘤大都进展为中晚期肺癌，已不具备外科手术治疗指征。有研究表明，肺癌患者在早期发现肺部恶性结节并行手术切除联合放化疗治愈肺恶性肿瘤效果明显，5年生存率可达到70%-80%，部分患者甚至治愈，生存时间与普通人无异。中晚期肺肿瘤病人往往采用姑息性放化疗的方式，III期、IV期未发生基因突变的患者，平均生存时间为2年，5年存活率一般低于15%。若发生表皮生长因子受体突变，生存期可能适当延长。中晚期肺恶性肿瘤患者死亡的常见原因主要包括：（1）肺癌细胞浸润破坏正常组织细胞引起呼吸衰竭，（2）长期放化疗导致患者营养不良，免疫力下降而发生肺部重症感染，（3）癌症侵犯大血管导致大咯血窒息死亡等。肺癌患者出现呼吸衰竭或重症感染时，转归往往不佳，而肺癌大咯血虽然危重，但只要积极迅速采取措施，对症治疗，常可挽救病人生命，抢救大咯血病人方法多样，包括内科药物保守治疗、输血治疗、支气管动脉栓塞治疗、气管镜介入治疗、中医中药治疗等。

大咯血是晚期肺癌患者常见的临床症状之一，约5%～10%晚期肺癌患者发生大咯血，有文献报道，常规内科保守治疗大咯血，死亡率高于70%，同时急诊手术治疗等效果皆欠佳。近年来，随着支气管动脉栓塞术运用范围越来越广泛，以其操作简便、迅速，且属于微创治疗方式，已成为肺癌大咯血的首选治疗方法。肺癌相关大咯血的病理机制主要涉及肿瘤侵袭导致的大血管结构破坏，针对这一病理特征，经导管支气管动脉栓塞术（TBAE）作为微创介入手段可有效实现即时止血。该技术不仅通过阻断异常血管通路达到直接止血目的，同时为后续抗肿瘤治疗创造稳定的临床条件。但需注意的是，TBAE本质上属于针对肿瘤相关血管的姑息性处理，虽能快速控制急性出血，却存在术后再出血率偏高的局限性，文献报道其复发率可达32%-45%，这可能与肿瘤新生血管的代偿性增生及侧支循环建立密切相关，有研究表明，在曹万红等人的研究中，据统计BAE术后3个月大咯血的复发率为9.94%（16/161）；在单明等人的研究中，BAE术后的复发率为17.3%，其中术后1个月以内的复发率为9.3%；而在张明照等人的研究中，术后10天的复发率就有6.78%（4/59）。晚期肺癌行BAE术后复发的原因多种多样，与应用栓塞的材料、栓塞的支气管动脉的种类、条数以及自身免疫力等息息相关，也可能与老年患者肺癌病情较重、吸烟以及肺内动脉修复能力下降等因素有关。肺癌大咯血患者经BAE治疗后，常采取综合治疗似放疗、化疗、免疫、靶向等治疗，目的以持续抑制肿瘤细胞的生长与复发为主，效果肯定但仍有不足。肿瘤细胞长期侵犯人体各器官、组织，导致患者免疫力、肝肾功能等重要器官指标下降，如凝血因子减少、凝血酶原时间延长，纤维蛋白原浓度降低等，为肺癌大咯血患者经BAE治疗后易复发的原因之一。而中医咯血处方在改善患者免疫力，调理机体各器官功能等方面起着举足轻重的作用。中医将肺癌咯血归属为“血证（咳血）”范畴，有学者将肺癌咯血分为肺热伤络、气滞血瘀、阴虚内热、肺脾气虚论治，不同辩证不同方剂，常能奏效。中医治疗肺癌的机制及作用包括：1.调节机体免疫系统：十全大补汤可提高NK细胞活性；参麦注射显著降低sIL-2R，可以显著增强LAK及NK细胞的活性；以人参、太子参为代表的补气类中药可通过调控肿瘤细胞生物学行为，诱导其向终末分化及程序性死亡，其作用机制涉及PI3K/Akt/mTOR等信号通路的调控。特别值得注意的是，生黄芪提取物能显著促进内源性免疫因子如肿瘤坏死因子（TNF）、白介素-2（IL-2）及干扰素（IFN）的生物合成，体现中医药多成分、多靶点的治疗优势；2.增效增敏解毒作用；3.抑制肿瘤作用；4.抗转移作用等；协定处方通常包含以下成分：止血类：侧柏叶、白及、三七粉；滋阴类：麦冬、天冬、百合；化瘀类：丹参、赤芍。由此可见，支气管动脉栓塞术对于急性大咯血的患者有着急救且有效的控制效果，但术后复发率高；而中药在治疗肺癌大咯血上也有着显著疗效，切实帮助中晚期肺癌患者有效地改善生存质量和延长患者的生存期。

在本研究中，以支气管动脉栓塞术联合中药处方共同治疗晚期肺癌大咯血的患者，既可以于急性大咯血对症治疗、改善病情的同时，还可以根据肺癌的病因、病理以及术后患者的气血、肺脏、经络失调等情况开具中药处方，经过全面分析后对症下药，实现辩证求本，标本兼治的效果。本研究的疗效分析数据显示，在凝血功能改善方面，联合治疗组与对照组均显示出血浆凝血酶原时间缩短及纤维蛋白原浓度升高的积极变化，其中联合治疗组的改善幅度显著优于对照组（P<0.05）。动态监测数据显示，术后72小时、120小时及168小时三个关键观察时点，联合治疗组的24小时咯血总量中位数分别为78.89±9.27 ml、45.66±5.87 ml、10.32±2.78 ml，较对照组的102.53±15.68 ml、73.86±10.23 ml、25.67±2.33 ml呈现显著降低趋势（P<0.05）。最终疗效评估显示，联合治疗组实现完全止血的病例占比达100.0%（20/20），显著高于对照组的80.0%（16/20），经卡方检验证实差异具有统计学显著性(χ²=13.654，P＜0.05)。这些发现不仅验证了支气管动脉栓塞联合中药复方在改善凝血功能、控制急性出血方面的协同作用，其100.0%的即时止血率更凸显了中西医结合治疗在阻断病理进程中的多靶点调控优势。

本研究在方法学层面仍存在若干需要完善的环节：（1）单中心设计的样本量偏小（n=40）可能影响结果的推广效度；（2）观察周期局限于术后30天，缺乏中长期疗效随访数据；（3）未建立分子生物学检测体系来阐明中药复方调控凝血-纤溶平衡的具体机制。

4 结论

血管介入治疗与中药协定咯血处方联合治疗肺癌大咯血病人比单纯血管介入治疗效果更优越，降低住院次数，减轻病人负担。此项技术还可广泛运用于临床各种原因导致的咯血，大大提升了大咯血患者的抢救成功率，降低了反复住院的医疗费用，减少了输血次数，缓解了血液资源的不足。

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