引言

血液透析是大多数终末期肾病患者首选的肾脏替代治疗方式。据全国血液净化病例信息登记系统统计，中国大陆地区维持性血液透析患者（maintenance hemodialysis，MHD）人数在2021年已达70万人。随着透析时间延长，患者可出现多种并发症，其中就包括难治性高血压（resistant hypertension，RH）。RH指同时使用3种不同类别足量的抗高血压药物(包括利尿剂)血压仍高于目标水平，以及使用≥4种抗高血压药物后血压达标的部分。相关文献报道显示RH的发生率可高达18%-31%。MHD患者合并RH可导致患者冠心病、脑卒中、心肌梗死、蛛网膜下腔出血和外周动脉疾病等心血管风险显著增加。

综合护理是以患者为中心，整合基础护理、心理干预、个性化健康指导、症状管理等多维度护理措施，此种护理具有全面、精细化的优势，强调借助多种干预措施改善患者生理职能、控制患者病情。由于MHD合并RH患者的病情复杂性、传统护理的局限性及患者个体职业需求，因此本中心对1例合并RH的透析患者进行综合护理干预，取得较好效果，现报告如下。

1 临床资料

蒋某，男，46岁，8年前因尿路梗阻、肾积水进展为慢性肾病V期（尿毒症期）开始行腹膜透析。因腹膜功能不达标，同时合并高血压，血压180-200/100-110mmHg，患者于5年前采用血透联合腹透治疗方案，这时候的血压控制在150-170/80-100mmHg。3年前因腹透管堵塞，改为每周3次规律血透。患者近三个月再次出现高血压，血压160-210/90/110mmHg。医嘱予美托洛尔缓释片1片QD、贝那普利1片BID、氨氯地平1片QD的联合降压方案，但收缩压仍持续大于180mmHg，符合2024年《中国高血压防治指南》RH诊断标准。患者近期实验室检查如下：血红蛋白84g/L、血钾6.35mmol/L、血磷3.09mmol/L。主动脉CT血管造影（CTA）示心脏增大、主动脉及冠脉钙化、左心室肥大伴前壁ST段抬高。通过与患者及家属进行沟通，发现存在如下问题：①喜食腌制、高盐食品；②经常漏服或未遵医嘱服药；③透析间期体重过多，平均增长最多达8000ml；④家属知识缺乏，对体重增长危害认知不足，误导患者随意饮水，同时忽视患者心理压力，家属负面情绪可加重患者焦虑，降低治疗依从性。

基于以上特点，本中心医护团队进行综合护理，联合医护患和家属，从强化透析治疗、积极容量管理、饮食管理及沟通教育等多角度进行综合干预。经过综合管理，患者血压得到显著改善，透中及非透析日血压130-150/70-90mmHg。同时，各项实验室指标得到优化，透析间期体重增长控制在3％-5％，生活质量明显提升。

2 综合护理干预

2.1 容量精准管理

2.1.1 认知强化与家属协同

采用“案例对比+可视化教育”，向患者及家属展示其透析前后水肿消退（下肢周径从38cm降至33cm）、血压下降（从200/110mmHg降至150/90mmHg）的对比照片，讲解“体重增长→容量负荷→血压升高→心血管损伤”的连锁机制；家属专题宣教，组织1次家属座谈会，播放容量超负荷致急性心衰的临床案例视频，纠正“多喝水有益”误区，培训家属协助监测患者每日饮水量及体重，签订“家庭容量管理协议”。

2.1.2 工具适配与场景化指导

定制“车载容量管理工具包”，内含标注每日500mL饮水上限的刻度水杯（分早中晚3段刻度）、带蓝牙连接功能的电子体重秤（晨起空腹排便后测量，数据自动同步至医护端）、红（体重增长＞5%）黄（3%-5%）绿（＜3%）三色记录卡；结合患者是出租车司机工作特点，推荐用手机APP记录行车饮水情况，利用休息站间隙测体重，保障居家与工作场景容量管理无缝衔接。避免“口渴时大量饮水”，建议随身携带无糖润喉糖缓解口干（钠含量＜5mg/颗）。

2.1.3 透析方案优化

干体重动态调整，结合患者每日体重记录、透析中静脉压（从160mmHg降至120mmHg）、超滤量（从5000mL/次调整为3000-3500mL/次）及水肿情况，每周评估1次，结合多频生物电阻抗仪监测细胞外液量，经过8周医护共同努力下将干体重从68kg逐步优化至62kg；透析模式调整，将原“每周3次常规透析”改为“2次常规透析+1次血液透析滤过（HDF）”，解释HDF可增强中大分子毒素清除（如β2-微球蛋白），减少透析后口渴感（患者透析后单次饮水量由800mL降至400mL）。

2.2 精准药物管理

2.2.1 用药认知重建

用“通俗比喻+疗效曲线”讲解药物作用，展示患者漏服药物时血压骤升（210/110mmHg）与规律服药后血压平（140/80mmHg）的对比曲线；副作用科普，针对患者“吃药伤胃”顾虑，发放《透析患者降压药副作用应对手册》，区分“药物不良反应”与“透析后正常不适”，告知出现收缩压＞180mmHg或头晕时，可通过专属微信通道联系医护。

2.2.2 用药工具与流程适配

定制“车载用药包”，内含双色分区药盒红格标注透日透用药；蓝格标注非透析日用药，车载蓝牙闹钟（设置早7点、晚7点服药提醒）并设定重复提醒机制（如未服药则每15分钟提醒1次）、“用药-血压”联动日志本（记录服药时间、剂量及2小时后血压）；实操培训，演示药盒摆放位置（出租车扶手箱内），指导患者“空腹服药后喝50mL水”，避免行车中取药时分散注意力，每周由责任护士通过日志本核查用药完成率。

2.2.3 用药方案动态优化

降压药改用美托洛尔缓释片（23.75mg）BID+拜新同（30mg）BID+沙库巴曲缬沙坦（100mg）BID，指导用日志本记录服药后血压变化及透析前后用药反应，并针对患者服药后胃部不适，将降压药服用时间从晨起空腹调整为早餐后30分钟，食物可降低沙库巴曲缬沙坦的胃肠道刺激，若出现收缩压＞180mmHg或头晕乏力等不适及时联系专属咨询通道；在“医护患”三方用药协同机制下，通过汇总患者用药记录、血压数据优化用药方案。

2.3 个体化膳食管理

2.3.1 膳食认知教育

营养师一对一指导，发放《透析患者低盐低磷膳食手册》，用“食物成分表+实物对比”讲解，如10g咸菜含钠相当于5g食盐，100g腊肉含磷量超每日上限（800mg）；结合患者皮肤瘙痒（高磷致）症状，展示调整膳食后瘙痒缓解的案例；家属参与指导，培训家属识别预包装食品营养成分表（如“每100g食品钠含量＞800mg需避免”），学习3种低盐调味方法（如用柠檬汁、香草替代食盐）。

2.3.2 膳食工具与计划制定

定制“膳食管理工具包”，内含2g定量盐勺、高钙低磷食物速查卡（如推荐牛奶、冬瓜，避免动物内脏、坚果）、膳食记录APP账号（支持“拍照识别食物”估算磷钠摄入）；职业适配膳食计划，考虑患者行车中多在外就餐，推荐3类低盐外卖（如清蒸鱼、水煮菜），指导周末批量制作低盐菜品（如卤鸡胸肉、凉拌黄瓜），分装后冷藏，工作日加热食用，批量制作菜品的冷藏时限（≤3天）；每日磷摄入量控制在800mg以内，钾摄入量控制在2000mg以内。

2.3.3 膳食效果动态评估

每周由营养师根据APP记录的膳食数据，结合血钾、血磷结果调整方案，因患者血钾偏高，减少香蕉、土豆等高钾食物，增加冬瓜、黄瓜等低钾蔬菜；针对血磷偏高，加用司维拉姆降磷药物2片TID餐中吞服，并推荐“焯水去磷”方法（如肉类煮沸5分钟后弃汤后再烹饪，可减少30%磷含量），将血磷从3.09mmol/L降至1.8mmol/L。

2.4 并发症预防与管理

2.4.1 心血管并发症监测

症状监测培训，指导患者每日行车前测量血压（固定左上肢，坐位休息5分钟后测量），记录收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg时的伴随症状（如头晕、胸痛）；每日检查双下肢水肿情况（用手指按压胫骨前，记录凹陷恢复时间）。

应急处理指导，培训患者出现“血压骤升伴头痛”时，立即停车休息，舌下含服硝苯地平10mg，同时联系透析中心医护；培训透析后穿刺点规范按压（15-20分钟）及出血应急处理方法，适配透析日工作作息。

2.4.2 贫血与骨病管理

贫血干预，根据血红蛋白84g/L结果，遵医嘱予促红细胞生成素10000U/次（透析日静脉注射）、蔗糖铁100mg/次（每周1次静脉滴注），指导患者增加含铁食物（如瘦肉、菠菜），避免与茶同服（影响铁吸收），将血红蛋白从84g/L升至110g/L；继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）干预，针对甲状旁腺激素（PTH）升高，予骨化三醇针0.5μg/次（每周2次透析中静脉注射），联合西那卡塞25mgqd，解释药物可减少骨钙流失、降低血管钙化风险（干预前PTH 672pg/mL，干预后降至382pg/mL）。

2.5 自我管理支持

定期随访，责任护士每周2次电话随访（15-20分钟），核查体重、血压、用药及膳食记录，同步调整护理方案；心理支持，控制良好的透析患者分享经验，缓解其“疾病无法控制”的顾虑；指导家属多给予鼓励（如“本周体重增长控制得好”），减少抱怨。

3 小结

MHD患者RH的发生率可达18.0%-31.0%。患者合并RH可导致冠心病、脑卒中、心肌梗死等心血管风险显著增加。现有研究显示，调整透析方案、多药联合、手术介入等治疗有一定效果。透析治疗作为一项需长期进行的肾脏替代治疗，单一管理很难达到目标效果，很大程度上需要依靠综合管理。本中心对1例RH患者进行综合干预，不仅改善患者的血压，而且提高了患者的知识水平和增强自我管理能力。

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