引言

根据国家医保局发布的统计数据，2025年1-8月，全国医疗保险基金（含生育保险）统筹基金总收入1.88万亿元，总支出1.54亿元。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，关系亿万群众切身利益。近年来，不法分子利用监管漏洞骗取医保基金的违法犯罪行为层出不穷，有关部门也通过各种手段予以严厉打击，仅2024年，全国医保系统共追回医保基金275亿元。

但医保基金的监管，仅仅依靠刑事手段是无法形成完善的监管体系的。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。法律赋予了基本医保基金以追偿权，但在实践中却处处受阻。本文将从侵权损害赔偿中医保基金先行支付及追偿角度，为完善医保基金监管体系提出意见建议。

一、问题提出：医保基金监管面临的现实梗阻

（一）医保基金追偿率低

笔者在中国裁判文书网中以“侵权”“医疗费”“医保统筹”“审判程序：民事一审”为关键词，自2023年1月1日至2025年10月31日，检索到共有裁判文书7705份。而以“审判程序：民事一审”“《中华人民共和国社会保险法》第三十条”，检索到同期的裁判文书仅661份，其中以医保基金管理部门作为第三人直接参加诉讼的共414份。进一步将案由确定为“追偿权纠纷”“保险人代位求偿权纠纷”“不当得利纠纷”后，检索到由医保基金管理部门作为主体提起诉讼的裁判文书分别为95份、6份、4份。由以上数据分析可知，涉及医保统筹支付的侵权纠纷中，无论是作为有独立请求权的第三人参与诉讼，还是作为原告单独提起诉讼，医保基金管理部门追偿率极低。而裁判文书所反映的仅仅是冰山一角，更多的是在司法程序以外，由侵权双方当事人自行和解的情况，在此情形下，医保基金追偿率只会更低。

（二）医保基金监管、追偿缺位带来的后续问题

最为直接的问题就是医保基金结存受损。从国家医疗保障局发布的《2024年全国医疗保障事业发展统计公报》来看，截至2024年底，全国基本医疗保险参保率稳定在95%以上，基金当期结存4639亿元；在医疗保障基金监管方面，全年追回医保资金275亿元。从以上数据来看，我国医保基金体量巨大，每年追回的医保资金即便只有当期结存的5.9%，在绝对数值上也是一笔巨额的款项，监管及追偿的缺位，将会带来巨大的国家及公民财产损失。而结合前述近三年医保基金民事追偿率数据分析来看，即便剔除行政、刑事追偿的影响，通过民事手段追偿本应由第三人承担的先行支付的医保基金仍有极大空间。

其次，是被侵权人双重获益或者是侵权人的不当免责。以机动车交通事故责任纠纷为例，针对受害人有统筹报销的医疗费如何处理的问题，在浙江地区已经形成了统一的司法裁判意见，即侵权人不能因为受害人有医保报销而被减轻其相应的赔偿责任，因此判决侵权人根据其过错责任比例全额赔偿受害人医疗费。然而受害人所支付的医疗费是医保统筹报销后的医疗费，也就是说，受害人在医保统筹报销部分获得了双重赔偿，然而侵权法的赔偿原理采用损失弥补原则，受害人获得双重赔偿的结果显然与该原理不符。与此同时，也有部分案件中，受害人认为医保统筹报销部分的医疗费其确未损失，故在向侵权人主张时将该部分费用予以扣除，导致侵权人本应承担的医疗费中，有部分并未实际承担，而是由医保基金承担，侵权人在事实上被免除了该部分医疗费的赔偿责任。

再次，医保基金监管不当导致后续追偿过程中，可能造成其他国家财产的损失和资源的浪费。医保基金追偿行为的性质决定了其并非事前预防而属事后补救措施。在查处隐瞒损害原因骗保案件过程中，需要耗费极大的人力、金钱、时间成本，通过司法途径追偿对司法资源也是一定的损耗。更有甚者，医保基金监管部门为了查明及追偿医保基金所产生的费用，可能会超过追偿所得的医保基金价值，与此同时，还要考虑责任人履行义务的能力情况，即便确认了侵权人或已经获赔的受害人需向医保基金监管部门归还先行支付的医保基金，但其已无履行能力，导致医保基金财产空有对他人的债权而在事实上受损。

二、追本溯源：追偿困境的原因分析

（一）现行法律规定与实际情况脱节

《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定了医保基金先行支付及追偿的权利，《社会保险基金先行支付暂行办法》也规定了先行支付的具体规程，其中第十一条规定，个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。单从法律法规的条文来看，似乎已经明确了医保基金支付后的追偿问题，但现实却并非如此。

首先，目前大多数医保基金先行支付，并非如《社会保险基金先行支付暂行办法》中所规定的，由受害人主动申请先行支付，往往是通过隐瞒侵权行为，谎称因自身原因获得医保统筹报销。而在此情况下，医保基金管理部门连是否为侵权行为导致、侵权人是谁、侵权过程如何以及责任划分等都无从知晓，何谈先行支付的认定及追偿，其不具有启动追偿的主动权。其次，受害人从第三人处获得了全额医疗费赔偿后，从一个经济自由人的角度来看，人们都按利己的本性去追求个人利益，并不会主动将已经收入囊中的赔偿款再退回给医保基金。即便在明知统筹报销部分并非由医保基金终局承担，受害人在获得赔偿后需向医保基金归还，侵权人需承担被追偿的责任的情况下，双方仍有可能选择隐瞒事实，乐于自行和解解决矛盾，通过所谓“退让”的方式，实际瓜分从医保基金处获得的不正当利益。

事实上，现行法律规定中关于追偿及归还的规定，与其说其作用于医保基金管理部门追回先行支付款项的法律依据，不如说更多发挥警示及预防功能，即“借法律制裁恫吓预防犯罪和不幸，引导人们在交往中给予必要的注意等”。

（二）医保基金管理部门追偿难度大

首先，医保基金监管最为直接的一个问题是，监管信息获取渠道的缺失。医保基金监管通过协议管理，由医疗保障行政部门所属的经办机构与医疗服务机构签约，定点医疗服务机构向基本医疗保险的人员提供相关服务和药品，由经办机构根据协议的权利义务约定付款并对定点医药机构履行协议的情况进行监督管理及相应权利实施和救济。从该过程来看，医保基金管理部门并非直接监管参保公民个人的医疗行为，其监管的是定点医药机构履行协议的情况。对于参保人就医原因，仅能通过定点医疗机构提交的病历等材料来判断，无法准确辨认是否系第三人侵权所致，亦无法确定该侵权人具体信息，向侵权人追偿更是无从谈起。

其次，第三人如何承担责任难以确定。参保公民个人对自身受损负有过错责任的，那么本应由其自己承担的部分应当可以通过医保基金统筹报销。在责任划分上，经过有权部门认定如交管部门之于交通事故责任划分，仲裁之于工伤保险，以及人民法院的裁判等等，均可作为责任划分的依据，但是对于双方自行协商的，或者是通过调解确定的，则无法准确划分责任比例。人身损害赔偿除了医疗费以外，还有误工费、护理费、营养费、交通费、死亡伤残赔偿金、精神损害抚慰金等等，调解往往是所有损害赔偿项目打包而不会区分明确各个项目具体金额及承担比例，双方在调解过程中亦存在为解决矛盾而退让的情形，因此并不能单纯以双方之间的调解内容确认第三人承担的责任比例。而医保基金监管部门在追偿时则会陷入“两边不着地”的尴尬处境，受害人一方认为医疗费应当全部由侵权人承担，侵权人一方则认为受害人也有过错，或受害人所接受的治疗中有部分系用于治疗其原先的自有疾病等。此时的追偿行为，甚至有可能影响到侵权人与被侵权人原先已经调解处理好的侵权责任纠纷，使得矛盾激化。

再次，从前文数据可知，医保基金先行支付的数据是相当庞大的，但是负责医保基金监管的人员却十分有限。追偿所得的医疗费，亦是回归医保基金即全体参保人共同享有，付出与收益的不平衡，使得追偿积极性不高，医保基金监管部门的工作人员更多偏向于被动接受信息，而难以主动寻求线索启动追偿。

（三）司法机关裁判不一

有人提出，在司法机关处理侵权责任纠纷时，可以根据时间脉络，主动依职权追加医保基金管理部门作为第三人参加诉讼，以解决医保基金管理部门追偿难、司法机关“同案不同判”的问题。诚然，部分案件在审理侵权责任纠纷过程中追加了医保基金管理部门作为第三人，并在裁判时判决由侵权人直接向监管部门履行相应支付义务，在保护受害人合法权益的同时，也保障了医保基金的使用安全，取得了良好的司法效果和社会效果。然而在司法实践中，根据案件情况的不同，追加第三人并作出相应裁判，并非一纸文书即可完成。

第一，从法律关系来看，侵权人与受害人之间是侵权法律关系，而医保基金管理部门与侵权人之间是追偿权或代位求偿权的法律关系，与受害人之间是不当得利法律关系，一般而言，不同的法律关系不能在一个案件中一并处理，否则可能造成案件审理复杂化，不利于个案处理。

第二，从民事诉讼不告不理原则来看，部分案件中受害人并未向侵权人主张医保基金统筹报销部分的金额，医保基金管理部门对双方争议的标的并无独立请求权，与案件处理的结果也没有法律上的因果关系，人民法院依职权追加医保基金管理部门作为第三人，无法律依据，也违反了不告不理原则的精神。

第三，从实践操作来看，人民法院在追加医保基金管理部门也存在一定困难。一是无法确定及联系具体承担监管职责的部门或者负责人，从裁判文书检索情况来看，医疗保险基金管理中心、医疗保障服务中心、社会保险管理基金局、医疗保障局、社会保险事业管理局等等作为主体提起追偿权之诉的均有之。二是受害人户籍地非受诉法院辖区，且不在本辖区内医疗机构接受治疗，因此其对应医保基金管理部门也在外地，如受害人以侵权行为发生地为管辖法院提起诉讼，受诉法院不一定具有管辖权。三是法官个人工作量，在审理侵权责任纠纷时追加医保基金监管部门是个“良心活”，追加当事人需要重新送达、指定举证期限、开庭等等，造成重复工作、案件审理期限变长等等，且医保基金管理部门并非必须参加诉讼的第三人，本着多一事不如少一事的心理，部分法官会选择不在侵权责任纠纷中一并处理。

三、破题解难：先行支付后的追偿路径

（一）加强医疗保障行政部门的行政措施保障

《医疗保障基金使用监督管理条例》赋予了医疗保障行政部门以监督权及行政执法权，进一步强化了医保基金行政管理理念，但医疗保障行政部门在实施具体监管行为时，要厘清民事责任、行政责任、刑事责任三者之间的关系与区别，强调部门行政监管作用，侧重于打造信用医疗体系，监督管理行政相对人遵守协议内容。加大监管力度，将监管行为推进落实到首诊登记及每次复查病例中，尤其是针对外伤就医用药，详细记录外伤发生的时间、地点、事故发生经过等，复查时对应首诊登记情况并做相应登记，通过大数据等智能手段，形成医保基金监管信息化建设，以系统智能分析、设置强提示等方式，发现可疑隐瞒外伤原因病例并通报到医保基金监管部门备案待查。

（二）畅通信息互通渠道

搭建医保基金监管部门一体化信息推送平台。交管部门在确定责任承担后，及时向一体化信息推送平台上传事故发生时间、地点、各方当事人、事故发生经过及责任认定。人民法院在处理工伤保险、侵权责任纠纷案件中，主动依职权审查是否存在医保统筹报销情形，如存在，通过一体化平台就相关信息进行推送。此时，主动权掌握在医保基金监管部门手中，其可经审核后确定是否向人民法院申请作为第三人参加诉讼。如医保基金监管部门未申请参加诉讼，或人民法院审查后认为不能在一案中合并处理的，亦可在案件审结生效后推送判决结果，告知医保基金监管部门其所享有的追偿权等。

（三）检察机关履行公益诉讼及监督职能

检察机关主动履行监督职能，主动对人民法院审结的侵权责任纠纷案件进行全面排查，核查是否存在被侵权人违规报销医保基金的情况；强化公益诉讼与刑事司法之间的衔接，针对尚不构成刑事犯罪，但亦存在违规报销或套取医保基金的行为，一是可以通过检察建议的方式，督促医保基金管理部门等履行追偿职权；二是可直接通过公益诉讼，支持起诉。

（四）医保基金管理部门积极履行追偿权

医保基金管理部门始终掌握着基金追偿的主动权，当监管过程中或从其他有关部门处获取到相关线索时，应当主动审查并积极行使追偿权。明确追偿对象为本应承担医疗费用的第三人，包括但不限于侵权行为人、根据民法典侵权责任编应当承担责任的雇主、监护人、车辆保险公司等等。积极履行追偿权的作用，不仅体现在个案中医保基金使用安全，更是提供一个信号，一种威慑作用，对于欺诈骗保行为的治理有正面积极的作用。

四、结语

医保基金安全与否，关系到医疗保障事业能否健康可持续发展。分析我国目前医疗保障基金追偿的实际情况，可见追偿权的实现仍存在一些问题，必须直面当前所面临的困境寻求破解之道，在不断摸索试错过程中，逐步完善符合社会实际的医保基金追偿制度和具体规程。

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