引言

脑卒中是目前临床上较为常见起病急、病情进展快且治疗周期较长的一种脑血管病，呈现出逐年上升的趋势，具有较高的致残风险和复发风险。随着互联网信息技术的高速发展，常规的护理内容单一，缺乏针对性，难以满足患者后续阶段的全面综合的护理以及心理需求等内容。2019年国家卫生健康委办公厅发布《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》要求进一步促进“互联网+护理服务”的发展,因此以互联网技术为导向的延续性护理模式开始逐步形成。本文重点探讨了“互联网+”在脑卒中患者延续性护理中的应用，以期为我国医护人员在脑卒中护理实践中更好地应用互联网技术提供参考。

1互联网+延续护理应用

1.1 准备阶段

首先组建“互联网＋延续护理服务”专项小组，小组成员职责分工明确，严格按照护理规范执行各项工作；其次构建服务科普交流平台，通过特定的APP、微信公众号、微信小程序、QQ等，确保能够动态掌握患者病情，及时沟通交流，解答患者生活中遇到的问题，结合实际情况为其提供相应的健康康复锻炼规划指导；然后通过创建互联网健康档案，将患者的信息上传至系统，进行统一管理，明确随访类型和内容，定期开展随访工作，并严格遵守保密原则。

1.2 实施阶段

1.2.1 个性化居家康复计划

医护人员根据患者个体情况制定方案，通过电话随访和家庭随访的方法为患者进行指导。李艳凤等在对脑卒中患者研究中，根据病人的病情状况采用“互联网+”的居家健康延续护理制定适合患者的康复计划，取得了较好的效果。

1.2.2 延续性健康宣教

定期与患者或其家属沟通，详细讲解针对性的康复和营养方案，同时，通过直播的方式向患者科普居家康复护理知识，解答患者的疑问。鼓励患者拍摄上传日常的康复训练视频，有助于帮其他患者建立康复的信心，达到同伴效应。Kairy等在常规康复护理的基础上，通过虚拟现实技术帮助脑卒中患者实施康复训练，通过康复训练远程监测，医务人员进行指导纠正，对患者的康复训练主动性有了显著提升。

1.2.3互联网式医疗诊治

应用互联网患者或者家属可以在平台上咨询病情或出现的紧急情况，医护人员指导病人就医，实现医院、社区医院、家庭三位一体对患者的全方面、个性化的延续性护理模式。在一项研究中，对脑卒中后痉挛型偏瘫患者采用线上线下的服务，根据患者的情况进行个性化的指导，患者可在线上提起申请，工作人员进接收，并进行处理，给予帮助，对患者的康复起到了重要的作用。

1.2.4互联网式随访

患者出院后可以通过互联网询问、短信随访，内容涵盖用药指导、饮食控制、功能锻炼、护理注意事项及心理支持等。定期组织开展病友见面会，设立固定互动时间，医护小组成员每天提供1小时用于在线解答病人及家属提出的问题;康复较好的病人分享经验，患者可通过交流实现资源共享，通过病友小团体进行在线沟通交流，树立信心，提高患者自我管理效能，增加健康教育知识储备，提高对疾病的认知，减少疾病复发率。

1.2.5远程监护

第一种是人为手动将数据输入到移动应用中，此方式在国内外广泛应用。Dounavi等研究表明，手动记录体质量、饮食、血压、血糖和运动数据，进行动态监测，有助于提高患者治疗的依从性。但此种方式主观性较高，严谨性、正确性得不到保障，须严格鉴别数据的真实性。第二种方式是数据采集软件或穿戴设备将数据自动传输到护士实时掌握患者动态变化的监控平台。学者Oncescu等通过使用数据采集机软件，把60s内血液中总胆固醇水平进行量化，这一措施对于心血管疾病患者之后的预防和延续护理具有重要意义。然而，第二种方式不仅成本较高，且国内可穿戴设备的普及率较低，相关研究也比国外少。近年来，已经使用不同的远程护理干预措施和工具进行了几项肿瘤学研究，以改善患者对癌症护理的支持。一些研究调查了远程护理方法在患者教育干预中的有效性，作为传统面对面护理的补充或替代，在年轻人和老年人中取得了可喜的结果。

1.2.6 虚拟现实康复辅助模型

虚拟现实VR技术近年来逐步成为脑卒中领域一种新兴的康复手段，通过结合一些计算机生成的模拟视听触一体化设备为人们提供沉浸式人机互动体验。VR技术具有提供多样性且可重复的任务导向性训练、多样的视听反馈、与真实环境高度的相似性等优点，在脑卒中患者的功能康复方面展现了巨大的潜力。VR干预的运动功能主要集中在上肢和步态，虚拟场景、虚拟动作能让患者想象运动动作，激活兴奋镜像神经元网络，促进运动想象，从而增加运动皮质活动，改善运动功能；VR构建的情景能够有效调节患者的焦虑、抑郁等情绪障碍，提高患者的记忆、注意、理解、空间感知等认知功能。周山虎等人的研究中表明老年脑卒中患者接受VR联合计算机化认知训练干预能够有效改善患者的神经功能、运动功能、认知功能和日常生活功能，进而提升神经递质水平。

“互联网＋”目前的应用主要依托于网络信息化平台，手机APP，社交网络，便于随时了解患者的病情及变化情况，提供个性化的居家康复方案，给予患者专业的延续性健康指导，但在一些偏远地区，网络不发达，互联网的优势受到限制，所以“互联网＋”延续性护理适用于网络普及的地区，以及具有一定数字素养的人群，对于学历低年龄大的患者不是很友好，需要其他人的帮助，并且互联网延续性护理是要收取患者的部分隐私信息，所以要做保护好患者的数据安全与隐私。

1.3 大数据分析技术

“互联网＋”延续护理模式具有较强的可追溯性，通过互联网技术采集的大量数据构建延续护理大数据分析系统，随访数据数字化管理和共享更加个性化，并且通过不断挖掘更深层次数据，进行深入分析，不仅给护理科研和临床工作提供更有意义的理论指导，更加速推动“智慧化延续护理的实现”。研究者Hewner等运用大数据技术，构建延续护理计划，有效降低了慢性病患者医疗费用，提高了护理工作的协调性。

2评价工具

2.1运动功能

由王赛华等编制，Barthel指数评定量表，通过修饰、洗澡、进食、如厕等10项基本生活能力来评估患者日常活动能力水平，满分为100分，分数与患者日常活动能力水平成正比。此量表Cronbach's α为0.87。

2.2 心理状态

由袁刚等编制，通过焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)将患者的负面情绪进行综合评估，满分为80分，分数与患者负性情绪成正比，2种量表的Cronbach's α分别为0.72～0.92、0.71～0.96。

2.3认知功能

2.3.1 简易精神状态检查（MMSE）

由Folstein等编制，通过定向力、注意力和计算力、记忆力、回忆能力和语言能力来评估患者的认知能力，满分为30分，不足25分为认知障碍，分数与患者的认知水平成正比，此量表Cronbach's α为0.78.

2.3.2 蒙特利尔认知评估（MoCA）

由Nasreddine等，通过执行与视空间功能、注意力、语言表达、命名、延迟回忆、抽象思维、定向力等来评估患者的认知水平，满分为30分，分数与患者的认知水平成正比，此量表Cronbach's α为0.83。

2.4依从性

2.4.1 护理依从性

由罗红等自行设计，通过优、良、差三个标准对患者的护理依从性进行综合评估，总优良率=（优+良）例数/总例数×100%，此量表的Cronbach′s α系数为0.75。

2.4.2服药依从性

由许卫华等编制，该量表用于慢性病患者服药依从性的测评，总分为8分，得分与服药依从性成正比，Cronbach’s α系数为0.75。

对脑卒中患者延续性护理的评价还有生活质量、康复效果和自我管理行为等，可采用健康调查简表（SF-36）、脑卒中影响量表(SIS)、自我管理行为评定量表评价。

3 “互联网＋护理服务”的理论应用结合

3.1过渡期理论模型

过渡期护理模式是指护士在患者疾病康复阶段过渡期采用的一系列协调护理措施，包括对患者的评估、计划、实施、评价、出院及出院后的随访干预，以患者状态为中心，主张将医院、社区、家庭三位一体有效协调在一起，充分发挥医务人员、社区及家庭的积极性，弥补护理服务过程中的断点，以确保护理服务的持续性。主要应用于患者出院后6个月内。有研究表明“互联网+”过渡期护理干预方案应用于血液透析患者，能为不同时期的患者提供更好的护理干预，可提高患者的自我管理能力，减轻患者负面的抑郁情绪。

3.2赋能理论模型

赋能又称为健康赋权、授权，赋能在不同领域和不同环境下表达不同意思，赋权概念源于社会学范畴，包含自立、自助的理念，赋能理论是帮助个体发掘并发挥潜力，使其提升自身能力和实现个人目标的一种理论或方法。现代社会发展下的新型护理模式就是互联网延续性护理，不仅可以弥补护理与医疗信息化时代不相适应、院外应对无力等不足之处，而且将赋能理论的核心思想落到实处，目前，基于赋能理论的互联网延续性护理在多种疾病护理中均展现出了良好的可行性和有效性。郑梅梅等表明，基于赋能理论的互联网＋延续性护理可以有效改善前列腺癌术后尿失禁患者的生活质量，提升患者自我效能感。康文等在研究赋能理论对首次脑卒中患者的影响结果中显示，赋能教育切实有效的缓解脑卒中患者的负面情绪，进一步提升其自我效能和生活能力。

3.3目标管理模式

目标管理模式是一种新型的管理方式，通过自我调控来实现管理评估，鼓励全体成员积极参与目标的制定与实施过程。杜莎莎研究表明，目标管理模式和心理护理融合可以更好地提高患者康复训练的完整性，促进其更快地恢复其运动功能，从而提升其生活质量。梁贤会等研究也证实目标管理模式联合“互联网＋”对脑卒中偏瘫患者实施延续性护理，不仅明显加强了患者的生活自理能力，对运动功能恢复也有较好效果。

3.45E康复护理模式

5E康复管理的理念将患者放在首位，通过鼓励、教育等心理手段来缓解患者的心理压力，并让患者参与一些力所能及的家务和社会工作，以重新获得自我价值感，从而提高其生活质量。5E健康护理包括鼓励、教育、运动、训练、评估。目前5E康复模式在国内已广泛应用于脑卒中患者、腹膜透析患者等疾病中，基于5E康复模式的延续性护理对患者的生理、心理等方面均有一定程度的改善，可以增强老年脑梗死患者的肌力、改善其运动功能、提高其日常生活活动能力、改善其心理状况，提高其自理能力及生活质量。

3.5 “互联网+”4C延续性护理管理模式

延续性护理活动是以奥马哈系统为基础的，而“互联网+”4C延续性护理是互联网和延续性护理的有效结合，该模式通过建立患者-医生连接、协调医疗资源、定制医疗方案及其他延续性护理干预等互联网技术提供个性化、协调性及连续性护，注重以患者为护理主题的核心理念。张福英等在研究产褥期妇女中得出“互联网+”4C延续性护理管理模式在社区产褥期妇女保健的应用效果较佳，可在不同程度上提高产妇的自我护理能力以及自我效能感水平，推广应用价值较高。

3.6 Orem自护理论模式

Orem认为人是一个包含生理、心理以及社会的整体,并具有不同程度的自理能力,当人无法维持自身生理需求时，便产生生理缺陷，Orem自理模式要求医务人员在病人疾病的不同阶段扮演不同的角色，提供完全补偿、部分补偿以及辅助教育3种护理系统以保障病人的基本需要,提高病人的自理能力，充分发挥机体潜能,让其积极参与到治疗康复的程序中，早日康复。一项研究表示在急性脑卒中患者日常护理工作中的Orem自护理论应用可以积极改善其认知功能、神经功能和日常生活能力。

4 小结及展望

当前脑卒中“互联网＋”护理研究面临的主要挑战包括：技术层面的数据安全与系统兼容性问题、患者层面的数字鸿沟及长期依从性下降、护理人员层面的信息技术能力不足与工作负荷增加。未来研究应聚焦于：5G+物联网实现实时远程康复、生成式AI个性化健康咨询的技术创新，基于大数据的动态需求评估与干预方案优化的，注重多学科协作和人文关怀的融合，以突破现有瓶颈，理论与临床实践相匹配结合，实现从“技术驱动”向“需求驱动”的范式转变。随着社会的不断发展进步，治疗脑血管疾病的手段也越来越丰富，但由于大多数患者的互联网技术的应用、自我管理能力、疾病知识掌握能力较弱，居家康复护理的效果往往不尽如人意。探索线上脑卒中健康管理的新模式，已成为提升我国脑卒中恢复期诊疗水平和患者自我管理能力的迫切需求。因此，我们要将医护与“互联网＋”平台进行联合，最大限度发挥“互联网＋”的优势。

参考文献：

1. [1] 王金炎,张凤娃,武红,等.我国省级层面“互联网+护理服务”政策分析研究[J].中国护理管理,2023,23(01):25-31.
2. [2] 李艳凤,迟玥,杨忠.基于“互联网”的居家健康延续护理模式对脑卒中患者预后的影响[J].中国当代医药,2022,29(14):179-182.
3. [3] Dahlia K, Mirella V, Philippe A, et al. Maximizing post-stroke upper limb rehabilitation using a novel telerehabilitation interactive virtual reality system in the patient's home: Study protocol of a randomized clinical trial[J].Contemporary clinical trials,2016,47:49-53.
4. [4] 范爽,田苹.互联网+延续性护理对脑卒中后痉挛型偏瘫患者肌力、肌张力及日常生活能力的影响[J].广西医科大学学报,2021,38(01):212-216.
5. [5] 杭代,陶永芳,黄萍.“317护”微信平台在脑卒中病人延续性护理中的应用[J].全科护理,2019,17(19):2413-2415.
6. [6] Dounavi K, Tsoumani O. Mobile health applications in weight management: A systematic literature review[J].American journal of preventive medicine,2019,56(06):894-903.
7. [7] Oncescu V, Mancuso M, Erickson D. Cholesterol testing on a smartphone[J].Lab on a chip,2014,14(04):759-763.
8. [8] De Leo A, Liquori G, Dionisi S, et al. Telenursing interventions for patients with cancer receiving chemotherapy: A scoping review[J].Oncology nursing forum,2023,50(06):767-782.
9. [9] Rajashekar D, Boyer A, Larkin-Kaiser K A, et al. Technological advances in stroke rehabilitation: Robotics and virtual reality[J].Physical medicine & rehabilitation clinics of North America,2024,35(02):383-398.
10. [10] Xie P, Wang Z, Li Z, et al. Research on rehabilitation training strategies using multimodal virtual scene stimulation[J].Frontiers in aging neuroscience,2022,14:892178.
11. [11] Gangemi A, De Luca R, Fabio R A, et al. Effects of virtual reality cognitive training on neuroplasticity: A quasi-randomized clinical trial in patients with stroke[J].Biomedicines,2023,11(12).
12. [12] Hewner S, Sullivan S S, Yu G. Reducing emergency room visits and in-hospitalizations by implementing best practice for transitional care using innovative technology and big data[J].Worldviews on evidence-based nursing,2018,15(03):170-177.
13. [13] 王赛华,施加加,孙莹,等.简体版改良Barthel指数在脑卒中恢复期中的信度与效度研究[J].中国康复,2020,35(04):179-182.
14. [14] 薛凯文,刘翔翔,张泽宇,等.脑卒中患者日常生活活动能力评定量表反应性研究进展[J].康复学报,2022,32(04):374-380.
15. [15] 袁刚,赵晋,郑冬,等.抑郁自评量表和贝克抑郁量表区分抑郁症严重程度的准确度[J].神经疾病与精神卫生,2021,21(12):868-873.
16. [16] Folstein M F, Folstein S E, McHugh P R. "Mini-mental state"： A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician[J].Journal of psychiatric research,1975,12(03):189-198.
17. [17] Nasreddine Z S, Phillips N A, Bédirian V, et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A brief screening tool for mild cognitive impairment[J].Journal of the American geriatrics society,2005,53(04):695-699.
18. [18] 罗红,李小寒,李玉玲,等.护理信息能力量表的编制及信度效度检验[J].中国护理管理,2020,20(03):423-427.
19. [19]许卫华,王奇,梁伟雄.Morisky问卷测量高血压患者服药依从性的信度和效度评价[J].中国慢性病预防与控制,2007(05):424-426.
20. [20]田三胜,田晓静,李向华,等.互联网式延续性护理干预对老年脑小血管病伴OSAHS患者轻度认知功能障碍的影响[J].西部中医药,2024,37(06):116-119.
21. [21] 季涧琳,陆群峰,杨利灵,等.过渡期护理的概念分析[J].中华护理杂志,2022,57(03):374-379.
22. [22] 邓凤英.基于时机理论的血液透析患者“互联网+”过渡期护理干预方案的构建与应用[D].南华大学,2019.
23. [23] 刘琪.社区中老年慢性病人健康赋权现状及其影响因素研究[D].延边大学,2020.
24. [24] 郑梅梅,陈佳雯,操嘉慧,等.基于赋能理论的互联网延续性护理在老年前列腺癌根治术后尿失禁患者中的应用[J].全科医学临床与教育,2024,22(10):953-955.
25. [25] 康文.赋能教育对首次卒中患者疲劳及日常生活能力的影响[J].中国继续医学教育,2020,12(01):158-161.
26. [26] 邹德莉,孟威宏,张薇,等.三级护理质控选择式目标管理模式评价[J].解放军医院管理杂志,2014,21(02):167-168.
27. [27] 杜莎莎.目标管理在急性脑梗死病人康复训练中的应用效果观察[J].护理研究,2015,29(12):1517-1519.
28. [28] 梁贤会,武霞,皮旻.基于目标管理联合互联网+延续性护理在脑卒中偏瘫患者中的应用[J].当代护士(下旬刊),2022,29(08):19-21.
29. [29] 郑红玉,张荣芝.5E康复护理模式联合互联网平台在脑卒中出院患者延续性护理中的应用效果[J].医药前沿,2024,14(35):92-94.
30. [30] 崔雪岩.基于5E康复模式的老年脑梗死患者护理方案构建及应用[D].新乡医学院,2021.
31. [31]侯璐蒙,黄燕林,罗怡欣.“5E”康复模式对腹膜透析病人微炎症、营养状态和残余肾功能的影响[J].护理研究,2018,32(06):940-943.
32. [32] 张福英,杨志娟,赵丽丽,等.“互联网+”4C延续性护理管理模式应用于社区产褥期妇女保健的效果研究[J].智慧健康,2022,8(29):191-194.
33. [33] 王海燕,刘秋鸣,储明子,等.Barthel指数分级护理与Orem自理模式联合在脑卒中偏瘫病人护理中的应用[J].护理研究,2016,30(31):3950-3952.
34. [34] Si Y, Yuan H, Ji P, et al. The combinative effects of orem self-care theory and PDCA nursing on cognitive function, neurological function and daily living ability in acute stroke[J].American journal of translational research,2021,13(09):10493-10500.