引言

医疗失效模式与效应分析（HFMEA）是一种基于团队的、系统的、前瞻性的分析方法，通过主题确认、组建团队、流程制定、危害分析、制定行动计划、结果评价6个流程，分析并确认医疗流程控制中的薄弱环节，及时发现流程中潜在的漏洞，从系统层面降低护理风险，以降低医疗护理风险事件的发生率。信息预警决策是通过信息化预警提醒方式提高护理临床工作者对临床工作某一流程中可能出现的各种不安全风险因素的预防意识，最终预防此类事件的发生。尽管各级医疗机构已针对压力性损伤（PI）制定并实施多种预防措施，但其仍是住院患者中高发的并发症之一。目前全球范围内PI的发病率缺乏统一数据，我国ICU患者中PI发生率达18.76%，而世界成人住院患者的PI发生率为8.5%，且该病治愈率仅维持在5.1%至29.9%之间。PI的高发性不仅会加重患者的身心痛苦、增加医疗支出，还会额外增加医护人员的工作负荷，影响患者对住院护理服务的满意度。因此，有效预防PI发生，已成为护理质量管理体系中不可或缺的核心环节。研究将HFMEA引入压力性损伤风险管理中，再结合信息预警决策对压力性损伤风险管理中各流程进行分析及实施改进，取得较好的效果。

1研究对象与方法

1.1研究对象

选取2024年4月至2024年08月收治的59例压力性损伤患者为对照组，实施常规压力性损伤（PI）风险管理流程；2024年09月至2024年12月收治的59例压力性损伤患者为优化后阶段，设为观察组，实施优化后流程。患者纳入标准：①所有患者均为经临床诊断并确诊符合压力性损伤诊断标准，年龄≥18岁；②患者住院1周以上。排除标准：存在精神障碍的患者。本研究中所有患者或其家属均签署知情同意书，两组患者在性别、年龄等方面，基线资料比较，差异无统计学意义（见表1）。

项目	对照组	观察组	Z/X²/t	P
年龄（岁）	70.98±10.68	72.62±11.85	-0.791	0.430
性别
男	35（59.3%）	35（59.3%）	0.000	1.000
女	24（40.7%）	24（40.7%）
压力性损伤来源
院内	6（10.2%）	7（11.9%）	0.086	0.769
院外	53（89.8%）	52（88.1%）
压力性损伤部位
骶尾部	32（54.2%）	34（57.6%）	1.761	0.881
足跟	5（8.5%）	6（10.2%）
坐骨结节	6（10.2%）	3（5.1%）
股骨粗隆	6（10.2%）	4（6.8%）
髁部	3（5.1%）	4（6.8%）
其它	7（11.9%）	8（13.6%）
压力性损伤分期
Ⅱ期	18（30.5%）	20（33.9%）	0.846	0.932
Ⅲ期	23（39.0%）	21（35.6%）
Ⅳ期	9（15.3%）	7（11.9%）
深部组织损伤	5（8.5%）	5（8.5%）
不可分期	4（6.8%）	6（10.2%）
住院天数（d）	18.38±4.78	18.78±4.67	-0.448	0.655

1.2观察指标

主要评价指标：护士对患者入院8小时Braden评估及时率、压力性损伤风险评估正确率、创面评估准确率、压力性损伤漏报率、压力性损伤转归率（1.治愈；2.好转；3未愈；4.死亡；5.其他）。

次要疗效指标：流程各环节时间指标。

安全性评价指标：研究期间，纳入病例无其他不良反应。

2研究方法

2.1 对照组

对照组实施住院患者PI常规风险管理方法：入院使用Braden评分进行评估，人工计算分值。2期及以上压力性损伤，护士手工填写纸质上报表，科护士长审核后上报片区护士长，实施护理措施，疑难伤口请医生申请伤口小组会诊，同时护理部给出指导意见，科护士长审核，片区护士长审核，结束监管。

2.2观察组

2.2.1 成立PI风险管理HFMEA项目团队

2022年10月20日，我院成立PI风险管理HFMEA项目团队，由分管护理院长直接领导，护理部主任、信息管理部干事、医院感染管理部干事、分管压力性损伤风险管理质控片区护士长、病区护士长（分别来自内科、外科、特殊护理单元等4个病区）、医院伤口造口护理组成员共11名成员组成，设有1名组长、1名副组长，平均年龄36.6岁。均已接受HFMEA相关知识培训，并取得结业证书，成员间Kappa值为0.86，团队统一性较高。明确压力性损伤风险管理流程的具体操作环节，对各环节进行危害分析，筛选出失效关键因素，通过“头脑风暴法”分析产生的失效原因，进而构建流程优化的管理对策。

2.2.3 绘制PI风险管理流程图

我院PI风险管理包括Braden评估—纸质上报—实施护理措施—会诊—再次评估记录—片区科护士长追踪评价共6个主流程。

2.2.4 危害分析

（1）确定失效模式及计算RPN

HFMEA项目团队采用现状调查法、头脑风暴分析方法执行危害分析，列出潜在失效模式及潜在失效原因，通过使用HFMEA危害评分矩阵表计算PRN（失效模式风险大小），计算公式为：严重度×发生率。

团队采用临床科室调查法及头脑风暴分析流程步骤目的，分别对每个子流程寻找失效点，找出风险评估不及时、漏评估、上报程序复杂、会诊申请复杂、疑难患者缺乏多学科会诊等26个失效模式，并计算每个失效模式的RPN值，具体内容见表2。

（2）进行决策树分析

团队成员将PRN≥8分的潜在失效原因进行决策树分析，对于高危模式项目根据“是否为单一弱点”“是否制定有效的针对措施”及“是否容易被发现”3个项目确定是否对高危失效环节进行改进；对于非高危模式项目，若项目为流程中单一弱点则按照高危模式项目分析方法继续分析判断，团队成员在控制头脑风暴主观性的基础上，设计查检表对潜在失效原因进行查验，再次分析决策树结果准确性，应用决策树分析确定了26个失效模式，其中有23个失效模式需要进一步采取行动（见表2）。

失效模式	潜在失效原因	危害评分			决策树分析
		严重度	发生率	RPNa	单一弱点	有效控制	可侦测度	是否继续推进
1A-1:评估不及时或漏评估	1A-1a：护士未熟知Braden风险评估时机	3	4	12	→	N	N	Y
1A-2：评估不准确	1A-2a:未认识评估的重要性	4	2	8	N	→	→	S
	1A-2b:缺乏Braden评分漏评的有效监管和提醒功能	2	4	8	→	N	N	Y
1B-1:计算分值时易出错	1B-1a：工作繁忙，计算时易出错	3	3	9	→	N	N	Y
1D-2:皮肤情况描述不准确	1D-2a:对创面判断存在个人认知偏差，对创面的处理缺乏针对性，个体性	3	3	9	→	N	N	Y
2A-1:手工填写上报表易出错，返工，人工上报需要时间长，耽误临床其他工作	2A-1a:耗时	2	4	8	N	→	→	S
2C-1：上报不及时	2C-1b：纸质上报耗时	2	4	8	N	→	→	S
2C-2：上报表中压力性损伤描述不正确	2C-2a:护士未掌握评估方法	3	3	9	→	N	N	Y
3B-1护士宣教不正确或未宣教	3B-1a：护士压力性损伤护理知识水平有待提高	3	3	9	→	N	N	Y
3C-1：未及时翻身减压	3C-1a：工作繁忙，翻身不及时	4	4	16	→	N	N	Y
	3C-1b：依赖家属，更换家属时，未重新宣教、指导	3	3	9	→	N	N	Y
3E-1:预防措施未根据风险等级调整	3E-1a:风险等级措施不明确	3	3	9	→	N	N	Y
3E-2:评估不及时	3E-2a:工作繁忙，漏评	3	3	9	→	N	N	Y
3E-3:记录不规范	3E-3a:护士未掌握评估方法	3	2	6	N	→	→	S
3F-1：医生未及时开压力性损伤会诊申请单	3F-1a：医生工作繁忙，未及时开会诊申请 疑难患者缺乏多学科会诊	3	3	9	→	N	N	Y
3F-2：家属不配合	3F-2a：患者家属认识不足	2	4	8	→	N	N	Y
3G-1：交接不到位	3G-1a：护士交接班不认真	3	3	9	→	N	N	Y
3G-2：科室与科室之间交接存在分歧	3G-2a：对皮肤重视程度不同	2	4	8	N	→	→	S
4B-1:未按指导意见规范处置	4B-1a:未按指导意见规范处置	3	2	6	N	→	→	S
	4B-1b:未动态评估皮肤情况	3	3	9	→	N	N	Y
4B-2:护士交接班交接不清	4B-2a:更换责任护士后不熟悉处置方法	3	3	9	→	N	N	Y
6C-1：预防措施未根据风险等级调整	6C-1a:未动态评估皮肤情况	3	3	9	→	N	N	Y
6C-2：漏评	6C-2a:未掌握评估方法、频次	3	2	6	→	N	N	Y
6D-1：提前结束监管	6D-1a：更换责任护士，交接不清	3	3	9	→	N	N	Y
	6D-1b:未掌握风险评估监管结束时间	4	3	12	→	N	N	Y
6E-1：只注重专科随访内容，未重视皮肤情况	6E-1a：无压力性损伤随访计划	3	3	9	→	N	N	Y

注：“→”表示忽略或停止继续分析；^a为风险优先指数（Risk Priority Number）。

2.2.5 拟定对策及实施改善行动

制定行动实施表并征求意见，确定具体项目负责人，经管理层评估方案的可执行性并同意实施行动方案，见表3。

改善项目	行动方案内容	改善成效指标	责任人	管理层同意
完善院内PI风险预防管理程序	1.基于循证的方案使用前瞻性质量管理工具：质量减少、质量检测、质量改进。 2.制定系统的流程及制度。	1.PI评估及时率。 2.PI评估准确率。 3.PI动态评估率。 4.PI创面评估正确率。 5.PI创面处理正确率。 6.PI的漏报率。	护理部主任 各科室护士长	同意
信息化助力护理会诊平台管理	构建信息监管平台，实行全程追踪建立PI会诊及多学科会诊模式。	1.缩短申请会诊时间，提高会诊效率。 2.全程追踪管理持续化，加强信息监管。	信息管理部主任 各科室护士长	同意
提高护理人员及患者PI护理知识知晓率	培训、考核。	提高护理人员及患者压力性损伤护理知识知晓率。	护理部主任	同意

（1）护患沟通及警示不足，压力性损伤风险评估不及时或漏评。系统化流程制度待更新的应对策略。完善压力性损伤防控管理体系，由医院管理委员会出台护理管理信息系统工作实施方案，由医院护理部出台压力性损伤防控督导质控制度并实施，根据国家卫健委的政策及压力性损伤预防与治疗2024版国际指南制定制度和流程，逐步完善压力性损伤管理的相关制度和流程，在原有56护理项制度上新增及完善压力性损伤风险管理制度3项。

（2）基于信息预警决策，加强信息化管控，优化评估流程。患者入院时，检查患者皮肤，通过“一看”查看患者皮肤情况及处理情况，“二评”根据Braden评分表对患者压迫感知能力、皮肤潮湿度、身体活动程度、改变体位能力、营养状况、摩擦力和剪切力等进行评估，“三测”根据评估三角原则对患者压力性损伤创面情况进行测量，测量患者压力性损伤创面面积及深度，评估渗液量及性质、有无窦道、潜行等情况。同时通过信息系统科学智能安排工作并提醒（首次入院评估闭环设计，漏项无法保存提交；同时将评估项目标准化，在Braden各项评分处增加项目定义系统提示，鼠标悬停，评分项目内容具体释义提醒，帮助评估者精准评估，对于院外带入的压力性损伤，则勾选压力性损伤选项，信息化系统自动提醒压力性损伤创面评估智能决策提示，在快速参考最新版压力性损伤指南基础上，护理人员可通过选项卡，选择发生部位、分期、测量填写创面大小，伤口特征、气味、渗出液情况。

制定伤口信息预警模式对伤口评估三角中的伤口床、伤口边缘、伤口周围皮肤对创面进行具体描述，系统自动生成伤口特征参数；智能分期，制定个性化护理措施；根据风险评估程度及压力性损伤分期设置评估项目提示功能，根据该评估时机要求、评估频次及分期特点，系统自动生成待评时间节点，在专项护理评估页面“标红”提醒，提醒护士及时评估。

（3）针对手工填写上报表易出错，返工，人工上报耗时的失效模式。取消纸质上报，增加护理管理信息系统不良事件上报模块。初次评估若评估异常则系统自动弹出压力性损伤上报表，上报表基本信息，风险结果及皮肤情况与评估表同步，上报后形成科室护士—科室护士长审核并指导—提交护理部片区护士长审核指导的压力性损伤护理管理三级架构。通过无纸化上报，节约时间及科室成本，提高工作效率，完善三级压力性损伤护理质控达到闭环管理，避免提前结束监管。

（4）针对缺乏护理会诊电子系统模块，会诊耗时，会诊意见执行效果欠佳，多学科协同治疗不足的失效模式。

（5）完善医院护理会诊信息系统，设置专科护理会诊信息化模块。科室护士遇到疑难伤口病例时，可在患者列表中双击弹出《护理会诊表》，填写患者基本信息与HIS住院号，系统同步导入会诊申请记录模版，会诊单上传至护理部及伤口造口护理中心信息管理系统，弹窗提醒，护理部组织相关人员会诊，普通会诊24小时内完成，急会诊时会诊人员30分钟内到达申请科室，及时进行会诊处理。

（6）加强医院信息系统建设，建立以伤口造口师为主导的多学科诊疗团队。由医院及护理部建立以分管护理院长为领导—多学科团队（创伤中心、放射介入科、营养科等）—护理核心团队（护理部主任、片区护士长）—院内伤口造口专科组分工定责的PI风险管理多学科诊疗体系，建立以伤口造口师为主导的多学科诊疗团队，建立MDT病例数据库及管理信息系统。开展信息化MDT会诊。

（7）针对护理措施未根据风险等级及病人个体差异进行调整的失效模式。加强护理人员培训，依托我院与四川大学华西医院签约的宁宁专家工作站，实施定期压力性损伤护理相关知识培训及邀请专家远程会诊指导疑难PI创面的诊治。加强院内伤口造口护理专科组开展压力性损伤预防及护理知识培训。护理部制定压力性损伤预防及护理知识培训及考核体系，考核患者/照顾者压力性损伤护理相关知识和操作技术，加强压力性损伤风险管理信息系统使用方法培训，提高护理人员及患者压力性损伤护理知识知晓率及创面处理正确率。

（8）针对出院只注重专科随访内容，未重视皮肤情况的失效模式，建立PI随访计划模板，提高随访率，开展压力性损伤延续性护理工作。

3统计学方法

使用EPIDATA3.1建立数据库并录入数据，应用SPSS21.0软件包进行数据统计分析后，探讨HFMEA理论在优化压力性损伤风险管理流程规范落实中的实施效果。计数资料采用频数（%）描述，组间比较用卡方检验，计量资料符合正态分布和方差齐性的采用独立样本t检验，用（x±s）描述，不符合正态分布采用Mann-Whitney秩和检验，均以P＜0.05有统计学意义。

4结果

4.1 两组患者干预前后各结局指标比较

观察组较对照组压力性损伤患者入院8小时内Braden评估及时率在运用信息系统闭环管理后由83.6%上升至100%，Braden评估正确率由81.4%上升至98.3%，创面评估正确率由76.3%上升至94.9%，PI治愈率由37.3%上升至62.7%（P＜0.05），见表4。

项目	对照组	观察组	Z/X²/t	P
Braden评估 及时 不及时	51（83.6%） 8（16.4%）	58（100%） 0（0%）	2.054	0.021
正确	48（81.4%）	58（98.3%）	9.277	0.002
错误	11（18.6%）	1（1.7%）
创面评估
正确	47（79.7%）	56（94.9%）	6.186	0.013
错误	12（20.3%）	3（5.1%）
动态评估
正确	45（76.3%）	58（98.3%）	12.907	0.000
错误	14（23.7%）	1（1.7%）
漏报情况
未漏报	57（96.6%）	59（100%）	2.034	0.154
漏报	2（3.4%）	0
转归情况
治愈	22（37.3%）	37（62.7%）	7.763	0.047
好转	27（45.8%）	17（28.8%）
未愈	8（13.6%）	4（6.8%）
死亡	2（3.4%）	1（1.7%）

4.2 两组患者干预前后各时间节点比较

加强信息化预警决策及建设后观察组较对照组压力性损伤风险管理流程中所用时间均有所缩短（P＜0.05），见表5。

项目	对照组	观察组	t	P
首次评估所用时间	4.15±1.28	3.47±1.25	2.905	0.004
上报时间	20.37±2.71	3.28±1.15	44.611	0.000
实施护理时间	14.06±4.19	12.06±4.54	2.487	0.014
发出-接到会诊时间	32.67±8.67	17.03±5.78	11.529	0.000
再次评估所用时间	4.08±1.42	3.38±1.05	3.025	0.003
追踪评价所用时间	4.22±1.47	3.17±1.07	4.431	0.000
延长住院天数	0.42±1.18	0.07±0.52	2.124	0.036

4.3 实施HFMEA管理模式前后PRN值比较

关键失效模式PRN值低于实施前（P＜0.05），见表6。

失效模式	失效风险指数（x±s）		Z/X²/t	P
	改善前	改善后
1A-1:评估不及时或漏评估	10.3±2.359	3.6±1.578	-3.997	<0.001
1B-1:计算分值时易出错	8.0±2.828	3.3±0.483	-3.415	<0.001
1C-2:皮肤情况描述不准确	11.7±2.111	3.6±1.430	-3.882	<0.001
1C-3:预防措施不恰当	10.2±3.676	4.0±1.155	-3.676	<0.001
2A-1:手工填写上报表易出错，返工，人工上报	9.4±2.459	4.1±1.663	-3.535	<0.001
3B-1护士宣教不正确或未宣教	12.1±1.663	4.5±1.841	-3.943	<0.001
3E-1:预防措施未根据风险等级调整	10.9±3.315	6.1±2.514	-3.042	<0.001
6D-1：提前结束监管	10.5±2.838	3.9±1.729	-3.731	<0.001
6E-1：只注重专科随访内容，未重视皮肤情况	9.2±1.751	3.2±0.422	-3.964	<0.001

5讨论

压力性损伤是临床上较为常见的严重并发症，极大延缓患者康复进程，加重患者感染风险及痛苦，增加患者费用，成为临床常见的医疗护理难题，此外还加重了患者和卫生保健系统的经济负担。在我国，医务人员及管理者对压力性损伤的关注程度也日益提高。虽然压力性损伤的防治已得到各方重视，然而目前没有成熟的压力性损伤管理模式，文献报道住院患者压力性损伤风险评估及处理流程管理中存在评估项目不恰当、相关注意事项不知晓、护士对出现压力性损伤的患者评估处置不及时、漏评、漏报等问题的发生。近年来，随着医疗模式的不断转变，压力性损伤的安全管理理念备受关注。

5.1 HFMEA联合信息预警重塑压力性损伤管理

通过HFMEA管理实现前瞻性流程再造结合信息预警决策有利于筛查流程缺陷，优化压力性损伤风险管理流程，达到压力性损伤精细化、智能化、规范化管理，提高压力性损伤风险管理质量及效率。HFMEA是由失效模式与效应分析组成的用于筛查高风险因素及流程再造活动，前者主要针对护理质量管理过程中可能存在不安全影响，后者则分析该失效模式对整个风险管理流程安全的影响程度，提出预防改进措施，以提高管理质量。本研究创新性的将HFMEA模式与信息预警决策结合起来，应用到压力性损伤风险管理中，结果显示，通过信息化入院评估闭环管理，观察组较对照组压力性损伤入院8小时内Braden评估及时率，Braden评估正确率差异有统计学意义（P＜0.05），通过智能提醒及培训考核，观察组与对照组创面评估正确率，观察组与对照组干预前后评估、上报、会诊追踪评价各时间节点比较均有缩短（P＜0.05），这与周勤学等基于预警原则上研发压力性损伤护理评估信息系统，实现精准评估、即时预警，优化压力性损伤管理流程的研究结果一致；提高的与应用实施HFMEA管理模式前后PRN值比较关键失效模式PRN值低于实施前（P＜0.05），这与农月稠等压疮高危病人风险管理后关键失效模式PRN值降低研究结果一致，说明HFMEA管理模式结合信息预警决策对压力性损伤风险管理质量作用显著。

5.2 HFMEA驱动PI质控与高效协同

通过HFMEA管理完善三级PI护理质控达到闭环管理，结合信息预警决策有利于建立分工定责的压力性损伤风险管理MDT会诊体系。

完善三级压力性损伤护理质控达到闭环管理，基于信息预警决策发现压力性损伤，科室护士评估并上报—科室护士长审核并指导—提交护理部片区护士长审核，形成压力性损伤护理管理三级架构，信息系统上报，节约时间及科室成本，同时管理者可在后台对压力性损伤漏评情况、压力性损伤统计分析、预防措施落实情况、转归趋势进行监管，提升了压力性损伤风险管理的科学性。

同时，优化会诊流程，完善压力性损伤风险管理MDT会诊体系。伤口造口护理中心则可联合多学科团队医师进行会诊，并协助完成伤口治疗，结合多学科由点及面、层层监控，可以及时解决临床疑难问题，即时提高会诊效率，观察组PI治愈率较对照组差异有统计学意义（P＜0.05），有利于提高压力性损伤创面好转率，全面提高了压力性损伤的管理质量，与倪雪萍等多学科协作信息管理对住院患者压力性损伤管理促进创面愈合研究结果一致。

6结论

运用HFMEA基于信息预警决策能有效优化压力性损伤风险管理流程，充分发挥信息化技术在护理风险质量管理中的作用，建立MDT病例数据库及管理信息系统。开展信息化MDT会诊，能有效提高压力性损伤风险管理效率，保障患者安全。但因研究时间有限，信息系统运行系统存在不稳定的情况，导致护理人员有抵触抗拒心理，加之临床压力性损伤受主、客观因素影响错综复杂，在研究完成后也应加强定期评估及监管，合理应用HFMEA基于信息预警决策有利于优化压力性损伤风险管理流程，及时采取有效预防措施，持续提高压力性损伤风险管理质量。

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