引言

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)因其治疗的特殊性，生理功能减弱、社会支持不足、经济负担重等因素交织影响，容易使患者产生焦虑、抑郁等一系列心理问题。当患者的各种心理障碍与负性情绪产生后，不良情绪亦反作用于患者本身，进而加重躯体症状，对患者治疗的依从性及信心产生诸多不良影响，国内外多项研究显示，PD患者普遍存在心理问题，PD患者抑郁的发病率为13.1%-76.3%，此类患者更容易发生PD相关性腹膜炎。同时，PD患者常合并高血压病及动脉粥样硬化，是动脉夹层的高危人群。A型主动脉夹层（type A aortic dissection，TAAD）是一种复杂的疾病，起病凶险，病情进展迅速，预后差，病死率高，不及时救治48h内死亡率为50%，一旦确诊需立即进行外科手术，患者容易产生焦虑、抑郁等不良情绪，不利于治疗依从性及治疗效果。因此，良好的心理状态对主动脉夹层患者术后恢复至关重要。2024年2月3日我科收治1例体外循环辅助下升主动脉置换术后并发PD相关性腹膜炎合并中度抑郁的患者，经过治疗和护理，患者痊愈出院继续居家PD治疗。现将护理经验报告如下。

1 临床资料

患者，男，41岁，高血压10年余，发现血肌酐升高2年余，规律PD2年，因“胸背部疼痛12小时，右下肢麻木感”于2024年2月3日收住我科。查腹主动脉CT成像(CTA)：腹主动脉夹层，累及肠系膜上动脉、双侧髂总动脉及左侧髂内外动脉；另见肠系膜上动脉局段闭塞。转入心胸外科急行“体外循环辅助下升主动脉置换+全主动脉弓人工血管置换+象鼻支架置入术”。手术顺利，术后转入ICU，予气管插管、机械通气等，于2月9日拔除气管插管，予纤支镜吸痰、成分输血、连续性肾脏替代疗法、PD、肠内营养等对症治疗好转后于2月20日转回我科。患者精神软，寡言，胸骨前可见20cm切口瘢痕，切口处间歇性钝痛，数字分级法（numeric rating scale，NRS）评分3分，腹部无压痛，出口处良好，隧道下未触及硬结，体温37.3℃，呼吸20次/分，脉搏87次/分，血压143/101 mmHg，血氧饱和度96%。实验室检查：血肌钙蛋白I0.158 ng/ml，C反应蛋白22.56 mg/dL，降钙素原2.017 ng/mL，血清B型钠尿肽1011.90 pg/ml，凝血酶原时间16.4s，国际标准化比率1.42，血浆D-二聚体3.366 ug/ml，血红蛋白63.00 g/L，血生化白蛋白28.9 g/L，血肌酐716.26 umol/L，血尿素氮20.4 mmol/L，血钾3.21 mmol/L，血磷2.90 mmol/L。遵医嘱予鼻导管吸氧，夜间间歇性腹膜透析1.85L每循环，4个循环，共留腹12小时，注射用美罗培南抗感染，沙库巴曲缬沙坦钠片、硝苯地平控释片、美托洛尔缓释片、甲磺酸多沙唑嗪缓释片控制血压，地高辛片强心，依诺肝素钠针抗凝，人血白蛋白补充白蛋白，罗沙司他胶囊、多糖铁复合物胶囊纠正贫血，氯化钾缓释片补钾，碳酸镧咀嚼片降磷。2月21日患者诉腹部持续性钝痛，NRS评分4分，透出液浑浊，腹透液常规：白细胞341.00*10⁶/L，中性粒细胞：66%，医嘱予改持续性非卧床腹膜透析1.5%腹膜透析液3袋+2.5%腹膜透析液1袋，2.5%腹膜透析液中加入头孢他啶1g每日保留过夜，加入万古霉素1g三天一次保留过夜，氟康唑片预防用药。2月24日腹水培养：大肠埃希菌，停万古霉素，继续头孢他啶满3周疗程，持续监测血常规、C反应蛋白、降钙素原、血清B型钠尿肽、血生化、血肌钙蛋白I、腹水常规等指标。结果显示，炎症指标逐渐下降，无胸闷气促，腹水常规显示白细胞降至17.00*10⁶/L，中性粒细胞：25%，透析液澄清透明，腹部无明显疼痛，NRS评分0分。2月27日患者出现失眠、心不在焉、坐在床旁自言自语或沉默不语的现象，存在焦虑、抑郁及自杀的风险，心理科会诊后予奥氮平5mg口服，现象好转后改喹硫平0.1g口服，同时由主管医生及责任护士联合心理科医生对患者进行心理干预及家属宣教。维持上述治疗和护理方案后患者病情稳定，于3月19日带药出院。

2 护理

2.1 建立信任关系，关注患者情绪变化

本例患者因病情复杂，情绪波动较大，故转入我科后主管医生联合心理科医生制订心理干预措施。由心理科医生床边评估患者，汉密尔顿焦虑量表评分为15分，提示存在焦虑，汉密尔顿抑郁量表评分为23分，提示存在中度抑郁，评分越高说明患者焦虑、抑郁越严重，自杀风险评估量表评分6分，提示存在自杀风险。主管医生及责任护士联合心理科医生制订了针对性方案。首先安排相对固定的护士管理患者，因患者对他人的信任感比较低，最明显的特征是讲到很多事情的时候，明显可以看到患者的情绪变化，但都硬忍着不让情绪表露出来。责任护士每天抽出1小时与患者交谈，不断共情患者，沟通时尽量用亲和的语言，拉近与患者的关系，让其感受到温暖与支持，并且耐心倾听患者的各种想法，让患者愿意更多地谈论自己，建立患者的安全感。同时提高全科医护人员的重视度，护士每班观察患者的情绪变化，尤其是在交接班、用餐、夜间等医护人员较少的情况下。其次鼓励家属参与患者的安全管理，24h陪护，避免在患者面前表现出消极情绪，给予患者治疗疾病的信心，心理科医生每次查看患者时告知家属抑郁症疾病特征、危害及特别需要关注的地方，指导家属参与整个诊疗计划。此外加强对危险物品的管理，在患者可触及的范围严禁放置危险物品，如水果刀、剪刀等。遵医嘱予奥氮平5mg每日一次睡前口服，患者睡眠及情绪好转后改为喹硫平0.1g每日一次睡前口服。经以上治疗与护理后，患者从消极对待治疗、有自杀倾向，到主动面对、积极配合治疗。心理科医生再次床边评估患者，汉密尔顿焦虑量表评分为6分，提示无焦虑，汉密尔顿抑郁量表评分为16分，提示轻度抑郁。自杀风险评估量表评分2分，提示无明显自杀风险。

2.2 运用正念减压疗法减轻不良情绪对躯体疼痛的影响

正念减压疗法（mindfulness-based stress reduction，MBSR）是以正念冥想处理疼痛、压力等的治疗方式，正逐渐用于改善临床患者负面情绪，以提高患者依从性及治疗效果。责任护士指导患者运用正念减压疗法每日静坐15min，身体扫描15min，从头开始逐渐将注意力移动到身体的每一个部位，在每一个部位停留时注意身体的感觉，当疼痛来临的时候不需要排斥和抗拒疼痛，用深呼吸的方式去调整自己的感觉，将注意力继续关注在疼痛部位，然后放松。患者因腹膜炎出现腹部持续性钝痛，因行胸腹部手术，伤口狭长术后也存在疼痛，使用胸带约束，翻身、咳嗽及打喷嚏时用手按住切口，减轻肌肉牵拉导致的切口疼痛。此外与患者沟通，帮其梳理负面情绪的原因，主要包括患者年轻却受疾病困扰的无奈、对未来工作和生活的担忧及疾病带来日益增加的费用，自己只能独自面对这些困难，从而加剧情绪消沉，使负面情绪在体内积聚。出院时患者无明显疼痛，NRS评分0分。

2.3 增加出量，维持容量平衡

容量管理也是主动脉夹层术后PD患者治疗中的关键环节之一，患者术后通常需要接受一定程度的液体补充以维持血容量和循环功能，但PD患者由于肾功能已损害对于液体的管控较严格，对于主动脉夹层术后合并PD患者尤其注意肾功能的异常和尿量的变化，采取“量出为入”原则管理容量，控制每日总入量1000～1500ml，严格控制输液泵输液速度≤15ml/h，给予饮食记录本记录一日所有食物的名称及具体重量，指导患者家属使用量杯准确记录饮水量及尿量，指导患者每日清晨及睡前定时测体重，观察肢体有无水肿变化，准确记录每日超滤量，每班观察及每日准确记录24h出入量，保持患者每日出入量负平衡500～800ml。出院时患者双下肢无明显水肿，无胸闷、气喘等症状，体重由76kg降至73kg，复查血清B型钠尿肽412.20pg/ml。

2.4采取共情护理指导患者加强对腹膜炎的预防认知

共情护理即认真倾听患者的内心感受，同时站在患者的角度考虑问题，充分发挥换位思考的原则，使患者真正感受到被关爱和理解，引导患者走出心理误区。研究表明共情护理对抑郁症患者不良情绪、生活质量改善等方面具有较强的优越性。转入我科后患者积极配合治疗腹膜炎，操作时严格遵守无菌原则，同时责任护士告知患者腹膜炎预防的重要性。采取共情护理方式与患者交谈过程中发现，其术后肠道功能较差，频繁腹泻引起腹膜炎。责任护士向患者针对性介绍肠源性腹膜炎的相关知识，以文字、图片及视频的形式告知腹膜炎发生的原因和预防措施，尤其是饮食上应避免暴饮暴食，避免食用油炸、烧烤、烟熏等高油脂、高热量的食物，以减少消化负担和肠道刺激。出院时采取闭卷考方式，患者腹膜炎相关知识考核成绩合格。

2.5 改善服药依从性，保持血压稳定

研究表明情绪反应与高血压疾病有着密切的联系，焦虑、抑郁等不良的情绪反应会直接导致患者自主神经功能的紊乱，交感神经兴奋，进而儿茶酚胺分泌增多，使收缩压上升、心率加快，从而导致病情变化，增加夹层破裂的风险，使患者对治疗和护理产生抵触，降低依从性。研究显示在未调整其他因素下，焦虑患者、抑郁患者发生服药依从性较差的风险分别是非焦虑者、非抑郁者的15.5倍和2.7倍。服药依从性不仅针对于服药剂量，还包括服药时间及服药次数，三者均严格遵照医嘱执行。该患者由于消极对待治疗有漏服降压药现象，导致血压控制不佳，收缩压140～170mmHg，舒张压90～100mmHg。强调患者长期坚持正确规律服用药物的必要性及重要性，每日定时发放患者口服药并监督其吞服，给予患者正向的心理暗示，对其按时服药行为予肯定。每日4次定时测量患者双上肢血压，以测得血压最高值侧的肢体为基准，准确记录在电子护理记录单中，并在床头挂标示牌注明血压测量的肢体和部位，如“左上肢、右上肢”。建议患者低盐饮食，尽量避免食用含防腐剂、添加剂的食物，限制钠盐的摄入每日<3g。患者遵医嘱规律服药后出院时血压控制在收缩压120～140mmHg，舒张压80～90mmHg的范围。

3 小结

本病例因患者抑郁状态，护理难度增加。需重点关注患者情绪变化，运用正念减压疗法减轻不良情绪对患者躯体疼痛的影响，增加出量维持患者容量平衡，采取共情护理指导患者加强对腹膜炎的预防认知，同时提升患者服药依从性，保持血压稳定，以实现最佳治疗效果。

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