引言

胸椎椎管狭窄（thoracic spinal stenosis，TSS）临床表现为腰背痛伴下肢麻木、无力，间歇性跛行，胸腹部束带感，步态不稳伴踩棉花感，马尾神经受压症状，如双腿、足后跟及会阴部感觉迟钝，大小便功能障碍等。胸椎椎管狭窄症是由胸椎黄韧带骨化、后纵韧带骨化或椎间盘突出等一种或多种病理因素压迫胸脊髓而继发的一组临床症候群，其中胸椎黄韧带骨化是最常见的病理因素，好发于40～60岁，男性多于女性。若胸椎椎管狭窄症治疗不及时，则会导致脊髓不可逆损害，危害性大。胸椎椎管狭窄症保守治疗无效，一旦出现症状在无明确手术禁忌证的情况下，手术治疗是唯一的选择。手术有利于减轻脊髓压迫症状，提高患者的工作与日常生活质量；严重的黄韧带骨化者术后预后较差，长期压迫脊髓导致脊髓变性不可逆者症状缓解有限。术后脑脊液漏（cerebrospinal fluid leakage，CSFL）是常见并发症之一。2022-05-19该院收治1例66岁胸椎椎管狭窄的女性患者，经过46天治疗康复出院，出院后随访至今。我科将优质护理工作贯穿于围手术期全过程，真正体现以病人为中心、以患者需求为导向的护理理念，现将护理总结如下。

1 病例介绍

患者，女，66岁，反复腰背部疼痛1年，加重伴双下肢麻木、疼痛、乏力3个月入院。入院胸椎磁共振（MR）平扫1.5T提示：胸2/3–4/5椎间盘轻度膨出，胸10/11、11/12节段黄韧带稍增厚，胸椎退行性变。胸椎螺旋CT平扫+三维重建提示：胸2/3–4/5椎间盘轻度膨出，胸椎退行性变，胸10/11、11/12节段椎小关节骨质增生。腰椎正侧位（DR）提示：腰椎退行性变，伴侧弯。L3/4、L4/5椎间盘膨出，硬膜囊前缘受压。明确手术指征后，于我院在全身麻醉下行经后路开放T10–12全椎板切除+椎管减压+硬脊膜修补术+椎弓根钉棒内固定术。术后给予持续头低足高位，术时留置尿管，术后尿管引出淡黄色尿液；留置一条伤口引流管，引出暗红色液体。双下肢肌力5级，肌张力及活动正常，双下肢麻木较术前减轻，生命体征平稳。术后第1天患者诉头痛、头晕症状，无恶心呕吐，伤口引流液由暗红色变为淡红色，食欲一般，睡眠一般。术后第5天未解大便，服用一次乳果糖后出现多次腹泻，伴电解质紊乱，经对症用药治疗后大便恢复正常。入院查血常规提示：血红蛋白100 g/L；生化八项提示：白蛋白41.7 g/L。术后查血常规提示：白细胞总数12.89*10^12/L，血红蛋白110 g/L；生化八项提示：钙1.94 mmol/L，白蛋白40.6 g/L。入院诊断：1. 胸椎椎管狭窄（T10–12）；2. 胸椎黄韧带骨化（T10–12）；3. 黄韧带肥厚（胸椎黄韧带增厚T10–12）。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1 心理护理

由于胸椎管狭窄症术后可能发生神经并发症和截瘫，患者心理负担较重。一方面因疾病困扰希望通过手术改善，另一方面又惧怕手术风险。护理人员应理解患者情绪，耐心听取主诉，向患者解释疾病相关知识、手术方式、目的与意义，介绍医师手术成功案例，帮助患者建立信心，保持良好心态以配合手术，提高医从性。

2.1.2 疼痛护理

每日使用视觉模拟评分法（visual analogue scale, VAS）评估患者疼痛程度，注意观察夜间睡眠情况。若达到中度疼痛或影响睡眠，应及时报告医生，遵医嘱给予镇痛治疗，同时结合心理护理与放松疗法，密切关注夜间睡眠。

2.1.3术前训练

肺功能训练：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽、咳痰的方法，并通过扩胸运动、吹气球、使用呼吸训练器等练习改善肺功能，以预防术后肺部并发症。床上排便训练：因胸脊髓及神经根受压严重，术后易发生便秘及尿潴留，术前指导床上排便训练以利术后早期适应并减少尿管滞留时间。翻身练习：嘱患者卧硬板床，指导轴线翻身方法，保持脊柱局部固定，减少相对位移，避免翻身不当加重脊髓损伤。功能锻炼：讲解术后早期的踝泵、股四头肌收缩、直腿抬高等运动的重要性，使患者提前适应，有利于术后功能康复。常规术前准备：备皮，必要时交叉配血；嘱患者术前晚22:00后禁食，24:00后禁饮。

2.1.4 饮食指导

选择富含蛋白质的食物（肉类、牛奶、鸡蛋、鱼类）、植物蛋白（豆类、坚果）、富含维生素的水果蔬菜（番茄、橙子、苹果）及含钙食物（海带、虾米、紫菜、牛奶）。指导每日饮水2000–3000 mL，保持大便通畅。

2.2术后护理

2.2.1 基础护理

密切监测生命体征并记录，观察面色、皮肤、尿量、双下肢感觉、活动及肌力情况。保持引流管通畅并固定妥当，防止脱管、扭曲打折，注意观察引流液的颜色、量及性质。术后6 h常规禁食水，6 h后可饮少量水，无不适逐步过渡至流质、半流质、软食直至普通饮食；术后未下地前避免进食易产气食物（豆浆、牛奶、鸡蛋等），以免腹胀。

2.2.2 脑脊液漏护理

该患者因硬膜与骨化黄韧带粘连紧密，术中易造成损伤，脑脊液漏为术中常见并发症之一。若引流液量多且颜色清亮（50–300 mL/d），并持续数天不减，应考虑脑脊液漏可能，及时通知医生检查。保持术区敷料干洁无渗出，每小时查看伤口敷料有无渗血渗液，发现异常立即通知医生换药以防感染。术后预防椎管内及颅内感染非常重要：持续头低足高位（床尾抬高15–30度）、绝对卧床休息，可使漏口缩小、背部肌群放松，减少脑脊液随体位流出，保证颅内压不致过低，有利于漏口愈合。密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及有无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，发现异常及时报告。预防便秘，避免用力排便、用力咳嗽、排尿困难导致硬膜囊内压突然升高造成蛛网膜破裂。

2.2.3 神经功能观察

术后可能出现血肿压迫脊髓导致肢体感觉、运动及括约肌功能障碍，应密切观察双下肢感觉及运动情况并与术前比较，警惕迟发性损伤及并发症的发生。若患者主诉双下肢麻木、沉重、无力或不能活动，应及时通知医生。

2.2.4 用药护理

术后遵医嘱静脉滴注酮咯酸氨丁三醇注射液止痛，奥美拉唑钠防止应激性溃疡，头孢呋辛钠抗感染，盐酸氨溴索注射液化痰，甲钴胺注射液营养神经，甲泼尼龙琥珀酸钠减少术后脊髓反应性水肿，葡萄糖酸钙锌口服液补钙，0.9%氯化钠溶液改善脑脊液循环以利脑脊液压力恢复，盐酸罂粟碱减轻头晕、头痛等症状。

2.2.5 胃肠系统护理

该患者术后第5天未解大便，询问饮食情况，每日听诊肠鸣音并每班询问有无腹胀、腹痛及排气情况，观察腹部膨隆及叩诊鼓音，关注肝功能及电解质并及时纠正。指导腹部环形顺时针按摩（1日3次，每次10分钟）、嚼口香糖、足三里穴按摩（2–3次/日）、进食通便食物（火龙果、香蕉等）、口服乳果糖保持大便通畅；若发生腹泻则停止乳果糖并暂停易致腹泻的水果摄入，腹泻频繁时予蒙脱石散止泻，效果不佳则口服双歧杆菌调节肠道菌群，同时补充口服补液盐及必要时静脉补液、补钾以纠正电解质紊乱。

2.2.6 泌尿系统护理

胸椎管狭窄患者术中常规留置导尿，术后每天会阴清洗两次直至拔管，注意防止导尿管脱落及观察尿液颜色（正常为淡黄色）。指导每日饮水2000–3000 mL，不常规夹闭尿管，尽早拔除以防感染。

2.2.7 功能锻炼指导

术后应用血栓评估表（DVT）评估为高危者，6 h麻醉恢复后开始踝泵运动；术后第1天进行直腿抬高、股四头肌收缩、伸屈运动等，每日3次，2组/次，10次/组，以不致疲劳为度。此类锻炼有助预防深静脉血栓、神经根粘连、关节僵硬及肌肉萎缩，增强循环功能。待脑脊液漏停止、切口愈合良好、神经肌肉功能恢复后可在夹克式背架保护下下地行走。

2.2.8预防压力性损伤护理

术后经压疮风险评估表（Braden）评估为高危，制定每2小时协助轴线翻身计划以防脊柱扭曲并预防压力性损伤，提高舒适度并开展压疮预防宣教；告知患者长时间保持同一体位（>2小时）的危害，保持床单位干净整齐，腹泻时及时清理肛周并外涂赛肤润保护皮肤。

2.2.9 饮食指导

为预防和改善营养不良，减少手术创伤对机体的影响、促进伤口愈合，应指导患者进食高蛋白、高热量、高纤维及富含维生素的食物（鱼肉、瘦肉、海带、香蕉、青菜、苹果等），必要时使用口服营养剂补充营养，忌食辛辣刺激性食物，指导每日饮水2000–3000 mL以补充水分、电解质并促进脑脊液生成。

2.3 出院指导

2.3.1 饮食指导

加强营养，进食富含蛋白质、维生素C、钙、铁和高热量的食物（肉类、奶类、豆类、水果、蔬菜、猪肝、红枣等），以改善因疾病消耗及手术创伤导致的消瘦和乏力，利于术后恢复。

2.3.2 门诊随诊治疗

患者回家尽量卧硬板床，术后前三个月起身时均需佩戴夹克式背带活动，避免弯腰提重物，注意防跌倒。建议每3个月复诊一次，有不适随诊。

2.3.3 出院带药治疗

美洛康片抗炎镇痛；敏使朗缓解头晕；盐酸曲唑酮片缓解神经紧张；甲钴胺营养神经。

3讨论

脑脊液漏是胸椎椎管狭窄伴黄韧带骨化术后常见并发症，主要诱因为硬脊膜损伤。临床护理应基于对常见病因的认识，掌握相关诊断与护理知识，对术后出现脑脊液漏者及时采取有效措施，能促进患者更快康复并减少并发症发生。给予专业护理干预、科学把握护理方法，本例患者住院期间未发生切口不愈合、切口感染、神经系统感染、颅内出血、深静脉血栓及坠积性肺炎等并发症。结果显示，综合护理干预有利于对患者全身系统的护理，能有效降低住院期间并发症发生率，提高临床应用价值并改善护患关系。

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