引言

佩吉特骨病（Paget's disease of bone, PDB），又称变形性骨炎，由英国外科医生James Paget于1876年首次报道，是一种局限性骨代谢疾病。其病理特征为破骨细胞活性异常增强导致溶骨性损害，并继发代偿性骨形成增加；由于新生骨排列紊乱，患者易出现骨畸形及骨折。PDB多发于40岁以上人群，患病率随年龄显著升高（50岁后每10年约翻一倍），男性发病率略高于女性。该病具有显著的地域和种族差异：欧美地区发病率较高（如英国约5.4%），而亚洲地区极为罕见。此外，PDB具有明显的家族聚集性，约12%–40%的患者有阳性家族史。尽管PDB在亚洲发病率低，但随着生化及影像学检测技术的普及，以血清碱性磷酸酶（ALP）升高为首发表现的病例逐渐增多。由于PDB早期症状隐匿，临床表现多样，易与骨转移瘤、原发性甲状旁腺功能亢进症及骨软化症等混淆，导致诊断延误。本文报道一例多骨型PDB的诊治过程，并系统回顾其临床特点与诊疗策略，以期提高临床医师对该病的识别能力，减少漏诊和误诊，指导规范化治疗与改善患者预后。

1 病例介绍

患者，女，60岁，自由职业者。因“发现碱性磷酸酶升高2年余，腰痛伴双下肢酸痛半年余”于2024年12月17日第一次于我院内分泌代谢科住院治疗。

现病史

患者于2022年9月在天津市胸科医院心内科接受射频消融手术时，发现ALP升高至783 U/L（参考范围：50–135 U/L），当时无骨痛等症状，未进一步诊治。

2024年6月开始出现腰痛，伴间断双下肢酸痛，无麻木及明显活动受限，就诊于附近诊所，行中药治疗2个月后腰痛有所缓解，但双下肢在受凉后可间断出现痉挛。

2024年10月中药治疗结束后，于北辰医院复查：ALP1291 U/L，甲状旁腺素97.3 pg/ml（参考范围15–65 pg/ml）；肾功能、血脂、游离甲状腺激素及尿常规均正常。甲状腺及甲状旁腺彩超未见异常，腹部彩超提示轻度脂肪肝及胆囊多发息肉样变，颈椎及腰椎MRI显示颈椎病、腰椎病。

2024年11月，在附近卫生院复查ALP仍高，为1355 U/L。随后于天津人民医院复查：血钙2.34 mmol/L，血磷1.32 mmol/L，ALP1334 U/L，血常规未见明显异常。

2024年12月，因腰痛及双下肢疼痛持续加重，伴酸胀感、抬腿费力，活动后症状明显，休息后可缓解，就诊门诊，初步考虑“甲状旁腺功能亢进？”，收治入院。

患者自发病以来，精神状态尚可，食欲及睡眠正常，大便、小便如常，体重无明显下降。

既往史

有“慢性胃炎”病史20余年，间断口服西咪替丁治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认外伤、手术及输血史，否认药物及食物过敏史。无吸烟、饮酒史。

体格检查

体温36.5 ℃，脉搏100次/分，呼吸16次/分，血压140/110 mmHg，身高160 cm，体重73 kg，BMI28.5 kg/m²。神志清楚，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染、色素沉着、瘀点、痤疮或毳毛增多，浅表淋巴结未触及肿大，无满月脸、颜面潮红、球结膜充血或口唇发绀，伸舌居中。颈软，无颈抵抗感及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及结节及压痛，未闻及杂音，无水牛背或锁骨上窝脂肪垫。胸廓外形正常，无肋间隙增宽，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及啰音；心界未扩大，心率100次/分，心律齐，无杂音。腹部平坦，无紫纹、压痛及反跳痛，肝脾未触及，肝颈静脉回流阴性，双下肢无凹陷性浮肿。头围60 cm，脊柱未见侧弯，四肢及关节无畸形或压痛，未见蓝巩膜及肌肉萎缩。粗测视力及听力均正常。

初步诊断

高碱性磷酸酶血症病因待查：佩吉特骨病？骨软化症？骨质疏松症？原发性甲状旁腺功能亢进症？

2诊疗思路

本例患者为60岁女性，出现孤立性显著升高的碱性磷酸酶（ALP）伴腰痛及双下肢酸痛，提示存在慢性骨代谢异常。在诊疗过程中，应遵循由常见病向罕见病逐步排查的原则，结合病史、实验室指标及影像学特点进行系统鉴别。首先，应排查骨转移性疾病，尤其是有潜在肿瘤病史者，典型表现为进行性骨痛及局灶性破骨或混合性骨病灶。其次，应考虑代谢性骨病及内分泌疾病，如原发性甲状旁腺功能亢进症，可伴高血钙、低血磷及骨质疏松；成人骨软化症常表现为骨痛及骨软弱。再次，需关注原发骨重建异常疾病，如佩吉特骨病，其特征为局灶性或多骨骼骨重建亢进，可导致ALP显著升高。其他因素，如长期药物、甲状腺功能异常或慢性肝胆疾病，也可能引起ALP升高，但通常伴系统性表现或血化学异常。结合本例患者的病程特点——ALP持续升高2年余、骨痛逐渐加重、血钙及血磷近正常、无肿瘤病史——提示需要重点考虑PDB及其他原发性骨重建异常疾病，为下一步影像学检查和最终诊断提供依据。

3佩吉特骨病知识回顾

3.1 流行病学

PDB具有明显的地域和种族差异，主要流行于欧洲（尤其英国、意大利）、北美及大洋洲国家。50岁以上人群患病率约为2%–5%，且随年龄增加而升高。亚洲（包括中国、日本）、非洲等地区发病率极低，通常低于0.1%。男性略多于女性，约15%–40%的患者有阳性家族史，提示遗传因素在发病中具有重要作用。

3.2 病因与发病机制

PDB的确切病因尚未完全明确，目前认为是遗传易感性与环境因素共同作用的结果。遗传方面，多呈常染色体显性遗传，外显率随年龄升高。SQSTM1基因突变是目前研究最明确的致病因素，其编码的p62蛋白参与NF-κB信号通路调控，突变可增强破骨细胞前体对RANKL的反应，导致破骨细胞多核化和活性显著增强。

环境因素方面，流行病学研究提示童年期接触家畜、养狗及特定居住环境可能增加患病风险，慢性病毒感染（如副黏病毒）亦被提出可能触发疾病，但缺乏直接证据。

病理生理上，PDB始于破骨细胞异常活化和过度骨吸收，继发代偿性成骨反应增强，但新生骨排列紊乱，形成典型“马赛克样”骨结构，骨体积增大但力学强度下降，易发生畸形和骨折。

3.3 临床表现

约70%–90%的患者早期无明显症状，常因体检发现ALP升高或影像学异常而确诊。最常见症状为骨痛，多为持续性深部钝痛，夜间或负重时加重。骨骼受累可导致骨增粗、弯曲及畸形，颅骨受累可出现头围增大、面部改变，长骨受累可致前外侧弯曲。并发症包括病理性骨折、继发性骨关节炎及邻近结构压迫（如颅底陷入、椎管狭窄），神经系统可出现听力下降或神经根、脊髓压迫症状。极少数广泛病变患者可发生高输出性心力衰竭，约0.7%–1%的患者可发生恶变，多为骨肉瘤。

3.4 鉴别诊断

PDB需与多种疾病鉴别，包括：

转移性骨病：常有原发肿瘤史，骨扫描显示新发病灶，X线呈局灶性破骨或混合性病灶；PDB骨病灶随时间进展缓慢，多骨扫描呈“超级骨显像”。

骨软化症：骨矿化受损，表现骨痛和ALP轻至中度升高，可见Looser带假性骨折，位置常在骨凹面，而非PDB裂隙骨折发生的凸面。

骨肉瘤及骨巨细胞瘤：PDB相关骨肉瘤呈局限性骨痛，MRI可显示软组织肿块和骨皮质破坏，需活检确诊。骨巨细胞瘤偶发于PDB多骨性病变的颅骨或骨盆。

骨纤维异常增殖症（FD）：多发于青年，形成毛玻璃样病变，骨皮质变薄、长骨增粗弯曲。

其他硬化性骨病：如骨硬化症、致密性成骨不全症等，通常骨吸收未增加，ALP升高不明显。

3.5诊断方法

PDB诊断主要依靠临床表现、生化指标及影像学检查，骨活检仅用于疑似恶变或不典型病例。血清总ALP是筛查和监测疾病活动度的重要指标，活动期可升高2–3倍以上；骨特异性ALP（BALP）、PINP及β-CTX可辅助评估疾病活性及治疗反应。X线平片可显示溶骨性改变、骨皮质增厚、骨小梁粗乱及骨膨大；核素骨扫描敏感性高，可准确评估病变范围和活性；CT和MRI有助于评估复杂部位受累及并发症。

3.6 治疗策略

治疗目标为抑制破骨细胞活性、降低骨转换水平、缓解症状、预防并发症。适应证包括症状明显、ALP持续显著升高、病变累及承重骨或颅骨及手术前准备。一线药物为双膦酸盐，其中唑来膦酸5 mg单次静脉输注首选，疗效强、缓解期长，依从性好；口服利塞膦酸钠可作为替代。治疗前需评估并纠正维生素D缺乏，并补充钙剂预防低钙血症。手术适应症包括病理性骨折、严重畸形及神经压迫。治疗后应定期监测ALP及临床症状，并结合骨显像评估病灶活动性 [8-10]。

4 本病例个体化诊疗分析

4.1诊断路径与骨代谢状况

本病例以持续显著升高的血清碱性磷酸酶（ALP）伴骨痛为首发异常，通过系统排查明确病因。入院实验室检查显示ALP1275 U/L（参考值50–135 U/L），血钙2.41 mmol/L，血磷1.37 mmol/L。骨标三项：血清骨钙素154.70 ng/ml，β-Ⅰ型胶原羧基端片段（β-CTX）2.64 ng/ml，总Ⅰ型前胶原氨基端肽（PINP）>1200 ng/ml，提示患者处于高骨转换状态。骨密度测定显示：L1-L4骨密度1.218 g/cm²（T值0.9）、L2-L4骨密度1.249 g/cm²（T值1.0）；股骨颈0.634 g/cm²（T值-2.5）、全髋骨0.691 g/cm²（T值-2.2）；全身骨密度1.028 g/cm²（T值-0.9）。结果提示股骨及髋骨骨量明显下降，其余部位骨量接近正常或轻度增加。影像学检查显示典型特征：X线提示颅骨板障增厚及椎体“窗框征”，全身骨显像（ECT）显示多骨骼多发异常示踪剂浓集区，提示多骨型代谢性骨病，同时需排除多发骨肿瘤或转移性病变。结合患者年龄、临床症状、实验室及影像学指标，最终确诊为佩吉特骨病（PDB）。

根据国际PDB诊断标准，诊断主要依赖三方面：临床症状（骨痛及骨畸形）、生化指标（ALP及骨标三项升高）、影像学特征（X线及骨显像典型改变）。本例患者各方面指标均符合标准，足以明确诊断。骨活检仅在非典型或怀疑恶变时才需要，本例不必进行。

4.2 治疗决策与疗效评估

依据国内外指南，对于活动期、多骨型且伴症状的PDB患者，首选治疗为双膦酸盐。本例患者入院后给予唑来膦酸注射液5 mg静脉输注，同时口服骨化三醇0.25 μg tid及碳酸钙600 mg bid以预防低钙血症和支持骨代谢。2025年3月根据随访情况减量为骨化三醇0.25 μg qd及碳酸钙600 mg qd，坚持规律用药。2025年11月，患者为进一步复查再次收住院。

随访1年后患者疗效显著：临床症状明显缓解，腰腿痛基本消失；ALP及骨标三项显著下降并恢复至正常范围；骨密度随访显示部分部位改善，尤其股骨及髋骨骨量有所恢复；复查骨显像显示病灶放射性浓聚范围及程度明显减轻，提示骨代谢活性得到有效抑制。多维度客观指标的改善进一步验证了诊断的合理性及治疗方案的有效性。最终诊断：（1）骨的佩吉特病；（2）维生素D缺乏；（3）骨脱钙（骨量减少）。

	治疗前（2024-12）	治疗后（2025-11）	变化情况
临床症状	明显腰腿痛，活动受限	疼痛基本消失，活动正常	明显缓解
碱性磷酸酶（ALP，U/L）	1275	71	下降94.4%，恢复正常
Ⅰ型前胶原氨基端肽（PINP，ng/mL）	>1200	33.17	下降>97%，恢复正常
β-Ⅰ型胶原羧基端肽（β-CTX，ng/mL）	2.64	0.41	下降84.5%，恢复正常
骨密度（L1–L4，T值）	0.9	4.9	明显升高
全身骨显像	多骨弥漫性异常放射性浓聚	浓聚范围及程度明显减轻	代谢活性受抑

注：ALP 为碱性磷酸酶；PINP 为Ⅰ型前胶原氨基端肽；β-CTX 为β-Ⅰ型胶原羧基端肽。

5结论

本例佩吉特骨病的诊疗过程为临床实践提供了以下启示：

提高警惕性：对于中老年患者出现原因不明的孤立性血清碱性磷酸酶（ALP）显著升高，即使缺乏典型骨痛症状，在排除肝胆系统疾病后，也应考虑佩吉特骨病的可能性。

合理整合诊断手段：生化指标（ALP及骨转换标志物）与影像学检查（X线特征及骨显像模式）的综合分析，是确立诊断的关键。其中，骨显像在评估病变范围及活动性方面具有重要价值。

规范治疗与管理：唑来膦酸作为强效双膦酸盐，能够快速且持久地抑制骨转换、缓解症状并改善影像学表现，是目前首选治疗方案。在治疗前，应充分评估并纠正维生素D缺乏，以降低低钙血症风险并优化疗效。

强调长期随访：佩吉特骨病患者需长期监测生化指标及临床症状，及时评估疾病复发及并发症，确保治疗效果的持续性。

尽管佩吉特骨病在亚洲人群中罕见，但通过充分的临床认识、规范的诊断流程及合理的治疗策略，患者可获得良好预后，从而有效避免因误诊或漏诊引发的严重骨骼并发症。

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