引言

膝骨关节炎（knee osteoarthritis, KOA）是一种以关节软骨退行性变、软骨下骨重塑和滑膜炎症为病理特征的慢性关节疾病，临床表现为进行性加重的关节疼痛、晨僵及功能障碍，随着全球人口老龄化和肥胖患病率上升，KOA疾病负担日益加重，流行病学调查显示其影响约10%的60岁以上男性与13%的同龄女性，已成为导致中老年人生活质量下降和残疾的主要病因之一，在中国KOA的患病率和致残率呈现持续上升趋势，对医疗卫生系统造成巨大压力。KOA的病理机制复杂，涉及生物力学改变、低度慢性炎症、代谢紊乱及神经源性疼痛等多重因素的交织作用，传统危险因素包括高龄、女性、肥胖、膝关节外伤史及遗传易感性等，形成了KOA的不同临床表型，提示管理需要个体化、多靶点的综合干预策略。KOA的治疗目标集中于缓解疼痛、延缓关节结构进展、改善功能，同时避免药物不良反应和手术干预，国际指南推荐将非药物治疗作为管理基石，包括患者教育、体重控制及运动疗法等，然而长期使用非甾体抗炎药等存在消化道、心血管安全性隐患，且无法逆转疾病进程，当保守治疗失败时全膝关节置换术成为最终选择，但部分患者术后仍存在持续性疼痛。在此背景下，以针灸和推拿为代表的补充与替代医学在KOA综合管理中日益重要，针灸作为中医核心技术通过刺激特定穴位调节气血运行，已在国内外研究中显示缓解疼痛、改善功能的疗效，现代研究表明针刺镇痛机制涉及外周和中枢多个层面，包括调节痛觉传导物质释放、激活内源性镇痛系统等，推拿则通过手法改善局部血液循环、调整力学平衡，减轻关节负荷，近年来针推联合应用日益普及，大量研究致力于验证其协同增效作用。然而当前研究在干预方案、疗程设置、疗效指标及随访时长等方面存在显著异质性，导致对最优治疗策略的共识尚未形成，本综述旨在系统梳理针灸与推拿治疗KOA的临床证据，整合关键发现，探讨联合疗法的协同效应、疗效比较、长期结局及作用机制，以期为临床实践和未来研究提供参考。

1 针灸联合推拿的协同疗效：来自系统评价的证据

1.1 联合疗法对比单一疗法的优势

针灸与推拿作为中医外治疗法的两大支柱，在KOA治疗中常联合应用以期获得协同增效。近年发表的系统评价和荟萃分析为这一临床实践提供了循证医学支持。一项针对针灸联合推拿治疗KOA的系统评价与网络荟萃分析纳入了多项随机对照试验，结果显示，与单纯推拿治疗相比，针灸联合推拿在缓解疼痛、改善关节功能方面具有显著优势。该研究通过累积排序曲线下面积对不同联合方案进行疗效排序：在提高总有效率方面，浮针联合推拿、针刀联合推拿和银质针联合推拿位列前三；在降低疼痛视觉模拟评分方面，普通针刺联合推拿、针刀联合推拿和温针联合推拿效果最佳。这一发现提示，联合疗法的疗效并非简单的叠加，不同针灸技术与推拿组合可能通过互补的作用机制产生协同效应，但最优组合可能因疗效指标不同而有所差异。

另一项随机对照试验比较了针灸、运动康复及其联合治疗KOA的疗效，共纳入120例中重度KOA患者，治疗4周后随访8周。结果显示，针灸联合运动康复组的应答率（83.3%）显著高于单纯运动康复组（58.3%），与单纯针灸组（65.7%）相比虽未达统计学差异，但呈现数值上的优势。该研究的临床意义在于，联合治疗不仅提高了短期应答率，其有益效应在治疗后至少持续8周，表明针灸与运动康复具有协同作用，尤其适用于中重度症状患者。值得关注的是，该研究中的运动康复方案强调肌肉力量、关节活动度和本体感觉训练，与现代康复理念高度契合，为中西医结合治疗模式提供了实证支持。

1.2 不同联合方案的疗效排序与选择

网络荟萃分析的优势在于可同时对多种干预措施进行间接比较，为临床决策提供相对优劣的排序参考。前述针对针灸联合推拿的网络荟萃分析显示，不同联合方案在疗效维度上呈现分化趋势。在缓解疼痛方面，普通针刺联合推拿表现最佳，这可能与普通针刺灵活调节刺激量、易于实施补泻手法有关；针刀联合推拿在改善功能方面排名靠前，针刀通过对筋膜、韧带等软组织的高效松解，可能更直接地改善关节生物力学环境；温针联合推拿则在疼痛缓解方面也表现优异，温针的热效应可增强局部血液循环、促进炎症吸收。

然而，网络荟萃分析的结论需谨慎解读。首先，纳入研究的样本量、治疗周期、随访时长存在较大异质性；其次，多数研究的质量评级为中等，存在偏倚风险；再次，疗效排序仅反映统计学概率，临床实际选择还需考虑患者的具体情况、治疗师的技术专长、医疗资源的可及性等因素。例如，对于以严重静息痛和夜间痛为主的患者，可能优先选择镇痛效果突出的普通针刺联合推拿；而对于关节僵硬明显、活动受限突出的患者，针刀联合推拿或温针联合推拿可能更具优势。

1.3真实世界研究对联合疗法的再审视

随机对照试验在验证 Efficacy方面具有优势，但其严格的人选标准和固定干预方案可能无法完全反映临床实际。真实世界研究通过观察性设计、大样本量、长随访周期，可提供干预措施在真实临床环境中的 Effectiveness 和安全性数据。一项2025年发表的24个月多中心真实世界研究共纳入2143例KOA患者，根据患者偏好分别接受中药膏摩、推拿、膏摩联合针灸或推拿联合针灸治疗。结果发现，所有干预组在治疗后WOMAC、VAS和Lequesne指数均显著改善，但改善轨迹存在组间差异：膏摩组在治疗后2至10个月的VAS疼痛评分最低，显示出持久的镇痛效应。更为重要的是，2年随访期间的总复发率为33.97%，复发率从低到高依次为：膏摩组、推拿组、推拿联合针灸组、膏摩联合针灸组。

这一发现对联合疗法的应用具有重要启示：联合针灸的方案虽能在治疗早期（前5次）带来疼痛和活动能力的快速改善，但对轻度症状患者并未显示出额外的累积获益，且长期复发率相对较高。研究者推测，这可能与针灸的短期强镇痛效应掩盖了基础治疗的维持效应，或患者在症状快速缓解后减少了自我管理行为有关。值得注意的是，Kellgren-Lawrence分级0-III级的患者从较长疗程（≥10次）的治疗中获益更大，疗效可持续长达2年，提示早期、足疗程干预对延缓疾病进展具有重要意义。

2 推拿疗法的独立价值与短期疗效

2.1 推拿作为独立干预措施的证据基础

推拿作为中医手法治疗的代表，在KOA保守治疗中应用广泛。2021年发表的一篇系统评价与荟萃分析首次聚焦于推拿作为独立疗法（而非联合其他主动干预）对KOA的疗效，共纳入12项随机对照试验，涉及737例参与者。结果显示，与不治疗或假干预相比，推拿在治疗1-4周后可显著减轻疼痛和僵硬，治疗6-8周后可改善僵硬和功能障碍。然而，推拿对长期结局（>12周）无显著影响，且当推拿与其他主动治疗（如针灸、关节松动术）直接比较时，其优势并不明确。证据质量评估显示，常规推拿的证据等级为低至中等，芳香疗法推拿的证据等级极低。

该研究的意义在于明确了推拿疗法的适用边界：推拿可作为KOA患者短期症状缓解的有效选择，尤其适用于无法或不愿接受药物、针灸等侵入性或需专业操作的治疗的患者。推拿操作简便、患者接受度高、不良反应罕见，在基层医疗和社区康复中具有推广价值。但临床医生和患者需建立合理预期：推拿的疗效主要体现在短期，长期维持可能需要结合运动训练、自我管理等措施。

2.2 推拿手法的优化与创新

传统推拿手法多样，如何优化手法方案以提高疗效是研究热点。2025年发表的“七步推拿法”治疗早中期KOA的随机对照试验提供了手法创新的范例。该研究将62例早中期KOA患者随机分为常规推拿组和七步推拿法组，治疗10次（隔日1次，共20天）。七步推拿法在传统手法基础上，融入下肢生物力学调整理念，强调骨盆-髋-膝-踝联动关系的重建。结果显示，七步推拿法组在WOMAC疼痛、僵硬、功能障碍评分改善方面均优于常规推拿组，同时步速、步长、足偏角等步态参数以及骨盆倾斜距离、扭转角度等骨盆参数也显著改善。这一研究表明，将生物力学评估与手法治疗相结合，通过调整下肢力线来减轻膝关节局部负荷，是提升推拿疗效的重要方向。

2.3 推拿作用机制的现代诠释

推拿缓解KOA症状的机制尚未完全阐明，但现有研究提示涉及多层面效应。在局部层面，推拿可增加关节周围软组织血流灌注，促进炎症介质清除，降低肌肉紧张度和筋膜粘连。在神经生理层面，推拿通过激活机械感受器，调节脊髓背角和上枢神经元的兴奋性，产生门控镇痛效应；同时促进内源性阿片肽、5-羟色胺等镇痛物质的释放。在生物力学层面，推拿可改善关节活动度，矫正异常步态，重建下肢力线平衡，从而降低关节内应力集中。七步推拿法研究中对骨盆参数的关注提示，推拿效应可能超越局部关节，通过调整整个运动链的力学分布来发挥作用。

3 治疗决策的影响因素：超越疾病本身

3.1 患者特征与治疗选择

临床实践中，KOA的治疗选择受多重因素影响，而非仅由疾病严重程度决定。一项针对物理治疗师的前瞻性研究揭示了这一现象的复杂性：治疗师对针灸、低水平激光疗法或推拿等特定疗法的选择，与患者的疼痛程度、疾病严重性或共病情况并无显著关联。相反，治疗差异与治疗师能否在工作场所访问互联网、近期是否检索过学术数据库以及治疗师的性别等因素相关。例如，女性治疗师更倾向于向患者提供减重建议。这一发现提示，治疗师的个人特征、信息获取能力和专业更新习惯可能比患者临床指标更能预测治疗选择。

患者的人口学特征同样影响补充与替代医学的使用。一项针对KOA患者的研究发现，与非裔美国人相比，白人患者更可能使用瑜伽、太极或整脊疗法；女性患者使用草药、瑜伽/太极/普拉提、针灸/按摩/指压疗法的可能性显著高于男性。这些差异可能源于文化观念、健康信念、社会经济地位及医疗可及性的综合作用。例如，某些文化群体对中医针灸的接受度更高，而另一些群体可能更倾向于现代物理治疗。这提示，在制定个体化治疗计划时，需将患者偏好和社会文化因素纳入考量，以提升治疗依从性和满意度。

3.2 手术决策的预测模型

对于保守治疗失败的患者，全膝关节置换术的决策同样受多维度因素影响。一项针对KL2-3级KOA患者的研究建立了手术决策预测模型，发现WOMAC评分、滑膜积液超声分级以及步态周期中的膝关节外展角度是区分保守治疗与手术治疗的独立预测因子。该模型提示，手术决策反映的是疼痛负担、炎症状态和关节生物力学异常的整合评估，而非单纯依赖影像学分级。另一项研究进一步证实，接受全膝关节置换术的患者在WOMAC、医院焦虑抑郁量表和疼痛灾难化量表上的评分显著劣于保守治疗组，而两组患者的影像学严重程度并无差异。这些发现强调，功能性症状和心理社会因素在治疗决策中可能比结构性改变更具权重。

4 安全性、机制与综合管理模式

4.1 安全性证据的积累

现有文献一致报告，针灸、推拿及相关中医康复疗法对KOA患者具有良好的安全性。在系统评价和荟萃分析中，严重不良事件极为罕见，最常见的不良反应为局部轻微疼痛、瘀斑或一过性症状加重，无需特殊处理即可自行缓解。24个月真实世界研究中，2143例接受膏摩、推拿或联合针灸治疗的患者均未报告与干预相关的严重不良事件。针刺相关风险（如气胸、神经损伤、感染）在规范操作下发生率极低，推拿操作不当可能导致软组织损伤或症状加重，但由经过系统培训的专业人员实施时安全可控。尽管如此，临床实践中仍需注意禁忌症，包括局部皮肤感染、严重凝血功能障碍、关节不稳定或肿瘤等。

4.2作用机制研究的深化

近年来，针灸与推拿治疗KOA的作用机制研究逐步从现象描述走向分子层面阐释。在针灸镇痛机制方面，研究已覆盖从外周至中枢的完整痛觉传导通路。外周机制涉及调节局部痛觉传导物质（如P物质、降钙素基因相关肽）的释放、抑制免疫炎症因子（肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β、白细胞介素-6）的表达、促进内源性阿片肽在局部的合成与释放。中枢机制包括激活脑干下行抑制系统，促进β-内啡肽、5-羟色胺、去甲肾上腺素等镇痛介质的释放；调节丘脑、前扣带回、岛叶等脑区的功能活动，重塑疼痛相关的脑网络连接。

推拿的作用机制研究相对滞后，但近年来取得进展。研究提示，推拿可通过机械力传导激活成纤维细胞、调节细胞外基质代谢、促进生长因子释放，从而修复软组织微损伤。在神经层面，推拿刺激可激活Aβ纤维，通过门控机制抑制Aδ和C纤维的伤害性传入；同时调节脊髓背角神经元的兴奋性，减少中枢敏化。七步推拿法研究中对步态和骨盆参数的关注，将机制研究延伸至生物力学领域，为手法治疗提供了客观的效应指标。

5结论与展望

针灸与推拿作为中医非药物疗法的核心技术，在膝骨关节炎综合治疗中发挥重要作用。证据表明，针灸联合推拿在缓解疼痛、改善关节功能方面显著优于单一疗法，不同联合方案呈现差异化优势，为临床个体化选择提供了依据。推拿作为独立疗法可在短期内（<8周）减轻症状，尤其适用于无法或不愿接受其他治疗的患者。真实世界研究揭示，中药膏摩和推拿在预防症状复发方面可能具有独特价值，而联合针灸虽可加速早期改善，但对轻度症状患者并无额外累积获益。治疗决策需综合考虑患者疼痛程度、功能状态、心理社会因素及个人偏好，未来指南应纳入医患共同决策框架。机制研究表明，针刺通过调节外周痛觉物质和激活中枢镇痛系统发挥作用，推拿则通过改善局部循环、松解粘连和调整生物力学分布缓解症状，二者可能通过抑制炎症反应产生协同效应。当前研究仍存在样本量小、随访期短、干预异质性大等局限，长期疗效和复发风险数据匮乏，不同技术间缺乏头对头比较。未来研究应聚焦于大样本长周期RCT、基于临床表型的精准分层、客观疗效预测模型构建以及神经免疫机制的深入探索，推动传统中医智慧与现代康复医学理念的深度融合。

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