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亚太医学

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Journal of Medicine in the Asia-Pacific

  • 主办单位: 
    未來中國國際出版集團有限公司
  • ISSN: 
    3079-3483（P）
  • ISSN: 
    3080-0870（O）
  • 期刊分类: 
    医药卫生
  • 出版周期: 
    月刊
  • 投稿量: 
    1
  • 浏览量: 
    201

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肺切除术后支气管胸膜瘘的研究进展

Research Progress on Bronchopleural Fistula after Pulmonary Resection

发布时间：2026-04-23
作者: 赵国雪,刘若霖,李光剑 :昆明医科大学第三附属医院 云南昆明;
摘要: 相关文献报道，肺切除手术后支气管胸膜瘘（Bronchopleural Fistula，BPF）的发生率在0.5%～20%，其中全肺切除术为4.5%-20%，肺叶切除术后为0.5%-1.0%，一旦发生死亡率极高，特别是全肺切除术后BPF的死亡率高达 18-50%，严重威胁患者的生命安全，因此，本文将近年来报道的有关肺切除术后支气管胸膜瘘（BPF）的形成原因、治疗及其预防的文献及会议做一个系统的、全面的总结，为外科医生针对肺切除术后支气管胸膜瘘的预防及治疗提供科学的参考。
Abstract: Relevant literature reports that the incidence of bronchopleural fistula (BPF) after lung resection surgery ranges from 0.5% to 20%, with a rate of 4.5% to 20% after pneumonectomy and 0.5% to 1.0% after lobectomy. Once it occurs, the mortality rate is extremely high, especially after pneumonectomy, where the mortality rate of BPF can reach 18% to 50%, seriously threatening the patient's life safety. Therefore, we have systematically and comprehensively summarized the literature and conference reports on the causes, treatment, and prevention of bronchopleural fistula (BPF) after lung resection in recent years, providing a scientific reference for surgeons in the prevention and treatment of BPF after lung resection.
关键词: 支气管胸膜瘘；肺切除手术；影响因素；内镜治疗；外科治疗
Keywords: bronchopleural fistula;pulmonary resection surgery;influencing factors;endoscopic treatment;surgical treatment

引言

支气管胸膜瘘（BPF）指发生于各级支气管与胸膜腔之间的瘘道，为肺部切除术后的并发症之一。其中全肺切除术后发生率为4.5%-20%，肺叶切除术后为0.44%-1.0%。BPF发生率较低，但死亡率极高，特别是全肺切除术后高达18%-50%，严重威胁患者生命安全。

1 病因学及影响因素

BPF的发病机制目前尚不清楚，但引起BPF的原因较多，包括结核相关性BPF、新辅助治疗后的自发性BPF、罕见菌群或真菌感染引发的BPF以及肺部术后并发的BPF等。现有研究结果表明，BPF的危险因素主要包括患者自身因素、手术相关因素及肿瘤相关因素。患者方面，男性、糖尿病（HbA1c≥8.0）、术前合并心血管或呼吸系统疾病、术前高血清C反应蛋白水平以及既往胃癌手术史，均会增加术后BPF发生风险；手术相关危险因素主要为右侧肺部手术，尤其是右肺下叶切除、右中下叶切除及右全肺切除术；肿瘤病理类型等肿瘤相关因素也与BPF发生有关。

2 分类

目前，BPF的分类多样。根据发生的位置分为中央型（段支气管以上）和外周型（段支气管以下）。根据发生时间分为早期瘘（1-7天）、中期瘘（8-30天）、晚期瘘（>30天）。根据瘘口大小分为微小瘘（≤3mm）、小瘘（3mm5mm）。明确瘘口大小、发生时间及位置有助于治疗方案的选择。

3 临床表现

BPF具有复杂性、多样性和难治性。其共性特征一为术后出现张力性气胸，表现为急性呼吸困难及胸痛。特征二为胸腔感染，表现为咳嗽、咳痰，咳黄脓痰、脓臭痰。全身表现：部分BPF可出现全身感染症状，包括菌血症、败血症、持续性高热、贫血、恶病质等；查体可发现听诊患侧呼吸音减弱或消失，叩诊呈鼓音。

肺术后早期瘘通常表现为胸腔闭式引流持续性漏气、皮下气肿。小瘘口及微小瘘口患者，早期胸腔感染不明显，仅表现为低热或感染指标升高。大瘘口患者，临床症状十分明显，且易发生胸腔感染后吸入性肺炎及全身感染，若不及时确诊，病情将进展迅速，严重者可能出现感染性休克甚至死亡。

中晚期瘘患者通常存在胸腔积气，可出现急性呼吸困难伴患侧胸痛；胸腔慢性感染，胸膜纤维化，表现为持续性咳嗽、咳痰，痰多为恶臭脓痰。胸膜纤维化对患者形成一个天然保护，吸入性肺炎发生率较早期较低。全身感染症状不明显，病程进展相对缓慢，更容易治疗。

4诊断方法

目前，BPF的诊断无太大难度。胸部计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）是常用的诊断方法之一。CT征象表现为：中央型均可显示瘘口位置，外周型部分显示瘘口位置；瘘腔内部显示光滑或不光滑，部分可见分隔、低密度结节影及条片状、条索状影；可见少量胸腔积液；胸膜均可见不同程度增厚，晚期瘘可出现胸膜钙化。

支气管镜是BPF诊断的金标准。支气管镜的更新迭代促使BPF的诊断越来越快速、准确。支气管镜检查可以检测位于主支气管或肺切除术后气管残端的大多数BPF瘘口。常用方法是将亚甲基蓝注射到胸腔闭式引流管或直接注射到气管中来定位BPF瘘口。但并非所有瘘口都可通过上述方法确诊，这些瘘口我们称其为支气管残端瘘（bronchial stump fistulas，BSF），是特殊的BPF，可通过支气管镜引导使用导丝精准定位。

5 治疗手段

随着医疗技术及认知的不断进步，BPF的治疗越来越多元化，但无多中心、大数据量的临床研究，多为单中心或个人技术的探究，缺乏对BPF的统一治疗标准化流程。目前，BPF的保守治疗方法为放置胸腔闭式引流装置，引流胸腔积气及积液，同时可通过该装置进行胸腔冲洗。予以抗生素全身抗感染、营养支持等其他辅助治疗。对于BPF什么阶段行内镜治疗或外科手术干预并无统一临床标准及有效指导。

5.1 内镜治疗

支气管镜引导下的内镜治疗模式不断发展。目前，支气管镜介入治疗多用于微小瘘口和小瘘口，且临床疗效良好，其成功率为71%～92%，结果取决于瘘口大小。而对于大瘘口，特别是瘘口超过10mm的BPF患者，内镜介入治疗的疗效不佳，容易出现瘘口闭合不完全或支架移位等多种情况，影响BPF的愈合。目前常用治疗材料包括：聚桂醇、氰基丙烯酸异丁酯、医用生物蛋白胶、硅胶假体、卡波酸、气道覆膜金属支架、心脏封堵器等。也有一些最新研究使用间充质干细胞及脂肪组织进行填充。此外，相关报道通过使用自体冷冻富含血小板的血浆治疗BPF，且疗效较好。

5.1.1 聚桂醇

聚桂醇，是一种具有表面活性的硬化剂，以浓度依赖性方式损伤内皮细胞膜磷脂双分子层，高浓度导致细胞溶解，低浓度长期暴露可引发细胞损伤。可产生无菌性炎症，进而使纤维组织增生、粘连，最终达到硬化治疗的目的。由于其特性，常应用于BPF的治疗中，且不易发生严重并发症。但单用效果较差，多与其他材料联合使用，促进瘘口更快愈合。主要应用于微小瘘口（≤3mm）。

5.1.2 氰基丙烯酸异丁酯

氰基丙烯酸异丁酯是一种粘合剂，可使血管及周围组织产生急性炎症反应，且在1个月内发展为慢性肉芽肿。可用于先天血管畸形、皮肤移植等疾病治疗。1988年，MENARD J W首次报道经动物BPF瘘口注射氰基丙烯酸异丁酯可成功闭合瘘口且无不良反应。此后，BATTISTONI P等在支气管镜下采用聚乙烯醇（PVA）海绵联合氰基丙烯酸异丁酯注射治疗BPF，该方法对直径＞5 mm的较大瘘口更具优势，可通过持续慢性炎症及肉芽肿形成促进瘘口愈合，并降低封堵材料脱落风险。目前，氰基丙烯酸异丁酯主要用于治疗微小瘘口及小瘘口，单用其效果良好。

5.1.3 医用生物蛋白胶

医用生物蛋白胶具有多功能生物聚合能力，由浓缩人纤维蛋白原组成，通过添加牛凝血酶和氯化钙激活，产生的凝块有助于止血和密封，在组织再生和伤口愈合方面具有巨大潜能，并且在伤口愈合过程中可完全吸收，没有异物反应或广泛纤维化。1988年，ONOTERA R T等人首次使用纤维蛋白封闭剂治疗BPF。早期相关报道婴儿BPF瘘口通过猪真皮胶原蛋白（Porcine Dermal Collagen, PDC）联合纤维蛋白胶，单次手术瘘口就闭合，再次表明纤维蛋白胶在BPF中的可用性。医用生物蛋白胶单独使用仍然仅适用于微小瘘口及小瘘口。

5.1.4 石炭酸

石炭酸，是一种气味甜美的无色液体，用于制备杀菌剂、药物等，也用于消毒手术器械。石炭酸在支气管胸膜瘘治疗中，是一种“微创、高效、安全”的化学刺激修复手段。其可刺激支气管粘膜形成白色扁平增生组织即炎症性肉芽组织，实现瘘口瘢痕闭合。此外，瘘口周围有少量不规则分布的成纤维细胞增殖，小血管增殖，大量浆细胞和淋巴细胞浸润，以及少量不规则排列的鳞状上皮增生。目前，相关报道较少，但为支气管胸膜瘘的非手术治疗提供了一个新的选择。

5.1.5 封堵器

封堵器类型多种多样，目前常见的包括：支气管单向活瓣（endobronchial unidirectional valve, EBV）、心脏封堵器、支气管封堵器。三种封堵器各有优势。

支气管单向活瓣（EBV），其工作原理为当EBV被精准置入瘘口所在的支气管段后，镍钛合金支架自膨胀并贴合气道壁，外层覆膜形成物理屏障，阻断胸膜腔与支气管的异常交通；同时，内置的单向活瓣可随呼吸运动动态调节：吸气时，气道内压力低于胸膜腔压力，活瓣闭合，防止胸膜腔内气体、脓液反流至气道；呼气时，气道内压力升高，活瓣开放，允许气道分泌物、肺内气体顺利排出。这种设计从根本上解决了传统完全封堵器械导致的分泌物潴留、继发感染等问题，为瘘口愈合创造了良好的局部环境。EBV主要用于大瘘口及部分巨大瘘口BPF，其自膨胀式功能较其他封堵器及支架更具优势。

心脏封堵器，包括房间隔缺损（Atrial septum defect , ASD）封堵器、室间隔缺损（Ventricular septal defect , VSD）封堵器、动脉导管未闭（PDA）封堵器以及 Amplatzer封堵器。近年来，先天性心脏病封堵器逐步被应用于小瘘口及大瘘口 BPF 的微创治疗，并取得了不错的疗效。但对于巨大瘘口治疗仍有一定的局限性。

ASD封堵器适用BPF治疗的特点包括：(1)封堵器可供选择的规格多；(2)镍钛合金丝编制而成，具有良好的形状记忆性、生物相容性、耐疲劳、超弹性的性质，可封堵各种不规则瘘口；(3)腰部及盘均内置PET阻流膜，对液体及气体均有良好的隔绝作用。输送鞘管具有良好的生物相容性、顺滑性和抗折能力，便于操作时调整，利于封堵。使用ASD封堵器时，应选择较BPF瘘口直径大于2-3mm的封堵器。

室间隔缺损（VSD）封堵器，是以镍钛合金为框架，兼具弹性与生物相容性，外层覆盖聚酯纤维等密封材料，快速形成血栓实现永久封堵。输送系统向低剖面发展，支持顺行、逆行、杂交三种入路，适配低体重患者及复杂解剖结构。VSD封堵器适用于瘘口大小为2-8mm的BPF患者。

Amplatzer封堵器，临床应用较为广泛。其中Amplatzer 房间隔封堵器（ADOII）适用于侧侧无前庭的 BPF，选择与瘘口直径匹配的圆盘直径。Amplatzer 血管塞（AVPII）适用于窦型 BPF，选择直径比估算瘘口直径大20% 的型号。Amplatzer封堵器可以应用于大瘘口和中央型BPF患者。

5.1.6 支架

目前常用的支架类型包括硅酮支架、全覆膜自膨式金属支架两种。硅酮支架由医用硅橡胶制成，生物相容性好，性能稳定且易手工塑形，可根据患者支气管解剖结构调整形态。适用于瘘口位置较深、解剖结构复杂的患者。2019年，朱良栋等人报道1例“右肺切除术后伴支气管胸膜瘘及气道狭窄”的患者，采用修剪后Y型硅酮支架精准封堵瘘口，改善气道狭窄，术后呼吸困难、漏气等症状逐渐缓解。因此，硅酮支架可兼顾 “封堵瘘口” 与 “支撑气道” 双重需求。

全覆膜自膨式金属支架，以镍钛合金为支架骨架，外层覆盖高分子薄膜，兼具金属的支撑力与薄膜的密封性，可自膨胀贴合气道壁，无需手工塑形，极大降低支架移位的发生率。此外，全覆膜自膨式金属支架可完全封堵瘘口，既可隔绝气道与胸膜腔一脓腔的交通，又可以阻断脓胸与正常气道和肺组织的通路，进一步避免感染加重。全覆膜自膨式金属支架适用于瘘口直径较小、位置表浅的 BPF，尤其适合保守治疗无效但无法耐受开胸手术的患者。

5.2 外科治疗

BPF的外科治疗存在差异性。多次内镜治疗无效或早期瘘且瘘口>5mm 的BPF患者，一般伴有严重并发症，需尽快封闭瘘口、消除残腔，避免脓液倒灌、感染加重，故需手术介入行一期修补瘘口。

中晚期瘘的BPF的治疗分为两个阶段。一期手术，患者因慢性感染，胸腔形成厚层纤维板、胸廓重构，需开窗引流、清创换药，持续引流2-3个月；二期手术，即瘘口修补、纤维板剥脱、胸廓重建。而瘘口修补的材料很多，包括生物材料、自身组织。目前最常用的自身组织为大网膜和肌肉。但对于不同组织如何选择仍缺乏统一标准和指南指导。

大网膜由于组织特性被认为是“腹部警察”，具有可移动并包裹、限制和吸收炎症的特性；其本身有丰富的血管和淋巴管，且不同于一般脂肪组织，大网膜含有大量脂肪相关淋巴簇(FALCs)，受炎症刺激后参与抗原识别和免疫反应，可以动员和吸引大量的炎性细胞迁徙到局部，并可产生血管内皮生长因子(VEGF)促进局部血管生成；大网膜还可以吸收液体、漂浮的细胞、微粒和抗原，并通过淋巴管排除。

肌瓣，包括胸大肌、背阔肌、前距肌等。临床治疗中需根据原胸部手术、开窗切口，以及脓胸的位置来选择血供良好、旋转点以及长度合适的肌瓣，并使其能够到达死腔的远端。由于肌瓣组织血供较差，易坏死，因此在行胸部外科手术切口切开时，应尽量保存完整背阔肌及前距肌，避免损伤滋养血管。在肌群中，背阔肌较其肌群更具优势，不仅血供更稳定、组织量充足，其血管蒂解剖结构与肌肉形态还具备实现瘘口环形覆盖的潜力。

临床应用及相关回顾性对比研究表明，大网膜治疗BPF较肌瓣疗效更佳。

表1 大网膜及肌瓣对比
对比维度 大网膜 肌瓣
组织属性 复合性覆膜结构，以结缔组织为主，富含脂肪组织、血管、淋巴结以及大量FALCs 肌肉组织为核心，含肌纤维、滋养血管及结缔组织，属于骨骼肌衍生组织
血供情况 血供十分丰富，血管网络密集。主要来源于胃网膜左动脉和胃网膜右动脉，此外还有其他血管的小分支动脉。因此抗缺血能力强 依赖肌蒂滋养血管，血管分布相对集中，抗缺血能力弱于大网膜
核心功能/特性 （1）免疫防疫（包裹炎症、清除异物、抗原识别）
（2）促进修复（分泌VEGF，诱导血管生成）
（3）液体吸收与排泄		 （1）机械填充与支撑
（2）局部覆盖保护，但无免疫调节功能
抗感染能力 极强（依托FALCs、炎性细胞募集与血管优势） 中等（仅靠血供提高营养支持，无主动免疫防御机制）
临床优势 体积大、可活动性强，适配感染性创面，修复后复发率低，对周边功能影响小 取材便捷、手术操作相对简单，适合非感染性缺损修复
临床疗效 成功率为66.7%。在非机械通气情况下，成功率为89.5% 成功率为25%。在非机械通气情况下，成功率为33.3%

6讨论

支气管胸膜瘘是胸外科术后严重并发症，现有诊疗体系虽形成综合策略，但仍存诸多瓶颈，从病因、诊断、治疗三方面梳理如下：

首先，除术后创伤因素外，结核性脓胸继发是重要特殊病因，老年、免疫功能低下等人群因生理及合并症特点，成为瘘发生的高危群体，这类特殊病因和人群的诊疗研究目前极为匮乏。

其次，临床遵循“分型—诊断”联动原则，小口径瘘可通过影像学联合支气管镜快速确诊，大口径及复杂性瘘需多模态影像学评估瘘口范围与胸腔粘连情况；但目前分型标准不统一，多仅以瘘口直径为依据，忽略瘘口位置、胸腔感染程度等关键因素，导致诊断缺乏统一对比基线，影响指南落地。

最后，诊疗上延续“分型—治疗”核心逻辑，小口径瘘优先微创封堵、负压引流等保守方案，大口径及复杂性瘘需外科手术联合生物材料修复的复合策略；但治疗相关研究存在诸多局限，单中心回顾性研究为主、疗效评价体系不统一，导致不同治疗手段优劣难以对比，且特殊人群缺乏针对性诊疗规范，未来需推动多中心标准化研究、探索精准诊疗技术、补齐特殊人群诊疗短板，推动其从经验性治疗向个体化精准诊疗转变。

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