引言

宫内外复合妊娠指受精卵在子宫腔内和子宫腔外均有着床发育，是宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在的一种特殊妊娠类型。近年来随辅助生殖技术的广泛应用，其发病率呈上升趋势，但在自然妊娠中发生率较低。由于宫内外妊娠囊发育的异步性，异位妊娠囊因着床环境（如输卵管）血供和空间受限，其生长速度常滞后于宫内妊娠囊，早期超声检查时异位病灶往往难以显现，造成漏诊。本文报道一例自然受孕、孕13周方经腹腔镜探查确诊的HP病例，并结合文献复习，探讨该病的诊断难点、治疗策略及围术期管理，以期为临床减少漏诊误诊、改善母婴结局提供参考。

1 病例报告

患者，女，24岁，孕1产0，末次月经2024年4月5日，自然妊娠。既往无特殊病史。2024年5月27日起，患者出现阴道褐色分泌物，外院B超检查示宫内早孕如孕8周，伴孕囊旁液性暗区，右侧卵巢囊肿。予保胎治疗7天后，6月4日阴道流出鲜血，少于月经量，伴轻微下腹痛。6月5日因“停经8+5周，间断阴道流血9天”收入我院。入院查体：子宫大小、位置与孕周相符，阴道通畅，无出血点，宫颈表面光滑。入院检验：血HCG144143.49 IU/L，孕酮119.2 nmol/L，凝血功能、甲状腺功能、肝肾功能大致正常。阴道超声检查示宫内妊娠，活胎，孕囊边见积液，右侧卵巢囊肿。初步诊断为早期先兆流产及右侧卵巢囊肿，予保胎治疗。但阴道流血及下腹部隐痛症状反复出现，B超复查显示孕囊边积液及卵巢囊肿逐渐增大。孕13+2周时，患者卧床翻身后出现持续性右下腹痛，急诊超声提示右卵巢囊肿合并卵巢蒂扭转可疑(图1)。遂行急诊腹腔镜探查术，术中发现右侧卵巢囊性增大，右侧输卵管包块伴活动性出血，诊断为宫内外复合妊娠。予腹腔镜下右侧输卵管切除术+右侧卵巢囊肿剥除术+盆腔粘连松解术。术后予间苯三酚抑制宫缩及安胎治疗。病理回报（图2）：右侧输卵管可见少许绒毛组织；卵巢囊肿为复合滤泡囊肿。出院诊断：宫内外复合妊娠：右侧输卵管妊娠；2. 卵巢囊肿复合滤泡囊肿。孕妇术后恢复良好，后续产检母胎情况良好，孕38+周因臀位、先兆临产行剖宫产活产一婴儿，体重3000g，各项生长指标及Apgar评分正常。

2讨论

HP的典型症状包括腹痛、阴道流血及附件区包块，但这些症状常与先兆流产、单纯宫内妊娠或卵巢囊肿等混淆，导致漏诊或误诊。超声是诊断HP的首选影像学方法。本病例中诊断难点在于孕8周左右阴道流血及下腹痛症状与先兆流产高度重叠，且因卵巢囊肿的存在，超声未能尽早识别输卵管包块，直至孕13周因输卵管妊娠包块出血引起急腹症，行腹腔镜探查时才确诊。对诊疗过程总结后认识到：早孕期超声的局限性、临床思维固化及宫内外妊娠发育程度的不一致性均为漏诊原因。今后应改进诊断策略：1、警惕“治疗无效”信号：若保胎治疗后症状持续或反复出现，需重新评估附件区，必要时行MRI明确诊断。2、联合经阴道三维超声联合多普勒血流分析，观察子宫外有无包块，其内有无滋养层血流。3、动态监测血清标志物及联合分析：计算雌二醇/孕酮比值，复合妊娠中血HCG上升幅度常高于正常宫内单胎妊娠，综合判断异位妊娠风险。4、多学科协作：组织产科、超声科、辅助生殖科会诊，减少诊断盲区。文献报告输卵管妊娠病理结果中输卵管粘膜蜕膜化率很低，该蜕膜化特征可限制绒毛侵袭深度，提示这可能是本例中输卵管妊娠病灶持续妊娠至孕13周未破裂的原因。

腹腔镜手术因其微创性及精准性，现已成为治疗复合妊娠的首选方式。本病例在手术中控制气腹压力以保护宫内妊娠，避免热损伤等。围术期管理包括术前抑制宫缩、选择合适的麻醉药物及生理参数调控，成功完成孕13周复合妊娠病灶切除术。本病例异位妊娠囊直径达5cm，但通过无举宫技术（避免子宫机械刺激）、冷器械分离（取代单极电凝）、低流量CO₂灌注（维持宫腔内压稳定）成功规避术中大出血风险。术后持续黄体支持、监测宫缩及阴道出血、抗生素预防感染等，持续妊娠至足月。

3 文献综述

3.1 发病机制

复合妊娠在自然妊娠的发生机制包括双卵双排理论及输卵管微环境异常。双卵双排理论指的是同一周期双侧卵巢排卵，一卵宫内着床，另一卵因输卵管功能异常（如粘连、纤毛运动障碍）滞留于输卵管。输卵管微环境异常则可能由于既往盆腔炎或手术史导致输卵管蠕动异常，受精卵逆流至输卵管着床。

3.2 流行病学特征

自然妊娠中复合妊娠发生率约1/30,000，而辅助生殖技术（ART）后可达1/100-1/500。HP患者确诊时的孕周分布如下：70%为5-8周，20%为9-10周，10%为11周或更晚。我们仅发现一篇文章描述了妊娠20周时复合妊娠的诊断。本病例的特殊性在于：①自然受孕发生；②孕13周才确诊。国内一项基于对50例输卵管型复合妊娠的临床分析，输卵管妊娠占复合妊娠中的84%（42/50），表明输卵管是复合妊娠中异位妊娠的绝对主要类型。

3.3早期诊断

复合妊娠的早期诊断依赖动态超声、血清标志物联合分析及临床警惕性。由于输卵管内的营养较差，受精卵发育较晚，因此复合存在的异位妊娠在超声上的表现时间可能晚于宫内妊娠，容易造成超声在“窗口期”的漏诊。而且在检查时常常因为宫内可见妊娠囊、输卵管结扎史、输卵管阻塞史等等忽略对子宫外的检查。

3.4 治疗与预后

手术是异位妊娠的主要治疗方式，但需考虑患者对宫内孕的取舍、宫外孕包块大小及部位等因素。腹腔镜手术因其微创性、安全性及精准性，成为治疗复合妊娠的首选方式。术中需注意保护宫内妊娠，避免对胎儿造成不良影响。文献提示，腹腔镜手术未增加胎儿畸形风险，但早产率约4-14%。因此，术后需加强产检，监测宫颈长度，及时发现并处理可能的并发症。

3.5诊断技术进展

从诊断的经济及有效性考虑，超声是诊断复合妊娠的首选辅助检查。经阴道超声诊断敏感性可达82%。异位妊娠的超声特征性征象同样适用于复合妊娠的诊断中，包括宫角三角形征（Cornual triangle sign）、间质线征（Interstitial line sign）等等。概括来说，本文总结HP在超声检查中漏诊原因可能存在"三盲现象"：操作者盲区（卵巢囊肿干扰）、设备盲区（孕囊遮挡）、认知盲区（先兆流产先入为主）。

3.6 治疗策略的循证证据

拟将本病例与文献进行系统对比分析（表1）。腹腔镜手术是治疗复合妊娠（HP）的首选微创方式。一项2022年发表的回顾性研究（n=86）比较了腹腔镜与开腹手术治疗HP的效果，结果显示两组在早期流产率、早产率等妊娠结局上无显著差异，但腹腔镜手术在减少术中出血和缩短住院时间方面具有明确优势（腹腔镜组中位住院时间5.0天 vs. 开腹组9.5天）。本病例采用的低气腹压力（<12 mmHg）等技术原则，旨在减少对子宫的干扰，这与妊娠期腹腔镜手术的普遍共识相符。

目前尚无专门针对HP术后黄体支持持续时间的Cochrane系统评价。临床实践通常参考早孕期黄体功能不全的相关指南，根据患者血清孕酮水平及临床症状个体化决定支持时长。在需要抑制宫缩的情况下，阿托西班因其更优的安全性常被优先考虑。一项2017年的综述对比了阿托西班与利托君治疗先兆早产的效果相当，而阿托西班导致的药物不良反应（包括心血管副作用）显著少于利托君，这在经历了腹腔镜或开腹手术治疗的孕妇显得尤为重要。

3.7预后影响因素

确诊孕周：确诊时间是影响预后的关键因素。一项2017年对55例HP患者的分析显示，平均确诊孕周为6.3周，且手术时的孕周是术后流产的独立危险因素。这提示了较晚的诊断常伴随更高的风险，与本病例孕13周确诊所面临的风险相符。

手术方式与妊娠结局：关于输卵管切除术与输卵管切开取胚术对后续宫内妊娠存活率的影响，现有高质量证据并未得出一致结论。一项2024年的回顾性研究（n=24）报道，HP术后足月分娩率为75.0%。总体而言，腹腔镜手术本身并未被证实会增加胎儿先天性畸形的风险。

早产率：文献报道的HP术后早产率存在一定范围。上述2024年的研究中早产率为12.5%。本病例最终在孕38周剖宫产娩出健康新生儿，符合成功治疗的结局。

	文献数据	本病例情况	意义分析
确诊时间	ART相关HP的平均确诊时间较早，一项研究报道约为孕6.3周。自然妊娠HP因缺乏规律监测，诊断常更晚。	孕13⁺²周确诊	确诊时间显著晚于ART相关HP的常见报道，凸显了自然周期HP因缺乏主动监测而更易漏诊的特点。
诊断延误因素	超声诊断HP存在挑战。一项2024年对50例HP的超声分析显示，初次超声检查的漏诊率为12%。	连续3次超声未识别输卵管包块	印证了HP超声诊断的高难度，特别是当合并卵巢囊肿等干扰时，异位病灶更容易被遗漏。
手术关键参数	为减少对宫内妊娠的影响，有研究在HP手术中将气腹压力控制在10-13 mmHg。	CO₂压力维持10mmHg	本病例手术中采用了推荐范围内的较低气腹压力，体现了手术团队在微创操作中力求最小化子宫干扰的保护意识。
预后指标	研究报道的HP术后活产率较高，例如一项2017年的研究显示活产率达92.7%。	成功活产	尽管诊断孕周较晚，但通过及时手术和围术期管理，仍获得了良好的活产结局，证明了晚期诊断HP经恰当处理仍有成功可能。

3.8 宫内-宫外妊娠囊发育异步性

在复合妊娠中，宫内妊娠囊与异位妊娠囊发育不同步是常见现象。由于异位着床部位（如输卵管）的血供和空间环境远不如子宫腔，异位妊娠囊的生长速度通常滞后于宫内妊娠囊。这种“发育异步性”是导致异位妊娠囊在早期超声检查中不易被发现、从而造成漏诊的重要原因之一。本病例中宫内妊娠囊与异位妊娠囊大小的显著差异，正是这一病理生理特征的典型体现。

4结论

本文通过一例孕13周才确诊的自然受孕复合妊娠病例，结合最新文献，分析了该疾病在诊断、治疗和预后方面的特点。病例表明，即便诊断较晚，通过实施规范的腹腔镜手术并辅以细致的围术期管理，仍有望获得良好的母婴结局。本病例的经验提示，对疑似病例保持高度警惕、优化超声检查策略、遵循妊娠保护性手术原则，对于改善复合妊娠的整体诊疗水平具有重要意义。

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