引言

在我国，农村人口占据着相当大的比重，农村居民的医疗保障问题一直是国家发展进程中极为重要的民生议题。自改革开放以来，国家在医疗保险领域持续加大投入并不断深化改革，医疗保险城乡一体化更是实现全民医保的关键环节。2016年，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》发布，明确提出推进新型农村合作医疗保险与城乡居民医疗保险的融合，致力于解决“新农合”和“城镇居民医保”在制度上分别运行、政策不统一、管理分割、资源分散、待遇差异等问题，逐步构建统一的城乡居民医疗保障体系，以提高效率和服务公平性。在此政策推动下，各地积极响应，开始推进统筹城乡居民医疗保险，致力于打破城乡二元医疗保障结构，为农村居民提供更公平、更优质的医疗保障服务。

我国在农村医疗保障方面取得了显著进展，但农村居民医保参保意愿问题仍不容忽视。由于农村居民数量庞大，城乡经济发展水平存在明显差异，部分农村地区在全民医保推进中面临诸多挑战。对医保政策了解不足，心存疑虑，导致参保积极性不高；部分经济相对落后的农村家庭，可能因经济负担问题，在参保时犹豫不决等问题频频存在。这不仅影响了医保制度的覆盖面和可持续性，也制约了农村居民医疗保障水平的提升，进而对农村社会的稳定与发展产生潜在影响。

一、文献回顾

参保意愿本质上反映了农村居民在综合考量自身认知水平与价值观念的基础上，针对是否购买医疗保险产品所形成的一种主观意愿表达。不同群体存在参保意愿差异。相关研究者在针对中国农村地区展开调研时发现，高达94.3%的农村居民明确表达出愿意参与城乡居民基本医疗保险的意愿。对医疗保险政策更了解的群体，其参保意愿程度是对政策不熟悉群体的2.14倍；同时，认为医疗保险能够有效减轻因疾病所带来的经济负担的农村居民，其参保意愿是参照组的5.63倍。对于灵活就业人员而言，由于他们需要全额承担医疗保险有关费用，导致其经济方面的压力较重，进而抑制了该群体的参保意愿。

农村居民医保参保意愿受多重因素影响，其中经济条件是决定参保支付能力的核心。地区经济发展水平差异导致其财政转移支付资金存在差异，进而导致财政补助力度不尽相同。这种差异使得不同地区的参保人对参保持有不同的态度，经济发达地区财政扶持力度充足，农户对城乡医保统筹认可度更高；欠发达地区财政支撑有限，农村居民参保积极性明显偏弱。近年来，城乡居民医疗保险缴费标准的不断提高也加剧了退保行为。家庭收入水平是决定农村居民医保支付能力的核心要素，低收入家庭在承担医保费用时面临较大压力，常常因经济负担而放弃参保或者选择保障水平较低的医保方案。个体禀赋同样显著作用于参保决策，受教育水平越高的农户，政策解读与风险认知能力更强，参保意愿也更强；身体欠佳、慢病缠身的居民，出于就医保障刚需，参保意愿突出。这或因受教育程度高的居民对健康保障相关知识了解比较充分，有比较长远的风险意识。年龄层面存在明显逆向选择，高龄群体患病概率大、医疗需求旺盛，参保意愿更强；身体健康的年轻群体因预估就医开销偏低，时常选择不参保。医保能给居民提供基础保障，使其更容易融入社会，还可以通过改善居民的社会参与、社会信任和休闲参与提升幸福感。因而在社会信任度较高的农村社区，居民更愿意参与医保，因为他们相信医保体系能够公正、有效地为他们提供医疗保障服务。

政策因素在农村居民医保参保意愿中也起着重要作用。医保政策的宣传力度直接影响居民对政策的知晓度和理解程度，宣传不到位会导致居民对医保政策一知半解，从而降低参保意愿。强化医保资金的监管力度，同步加大政策宣传工作效能，可切实提升民众的参保意识，进而推动医疗保障事业实现可持续发展。报销比例和范围是居民关注的重点，医保报销待遇水平对参保意愿有着显著影响。多数农村居民仅知晓每年需缴纳医保费用，以及就医时部分费用可报销，但对于具体可报销的项目缺乏清晰认知。这种信息不对称抬高农户医保报销预期，就医后实际报销与心理预期出现偏差，拉低制度满意度，最终削弱参保意愿。

已有研究在医保支付能力和需求意愿的经济、文化、社会等影响因素分析上较为深入，还剖析了农村居民医保参保意愿的个人、家庭、政策等影响因素，并提出了一系列具有针对性的提升对策，对我国农村医保政策的制定和完善具有重要的指导意义。然而，已有研究未能充分考虑地区特殊性，提出的对策建议普适性有余而针对性不足，不同地区农村经济发展水平、文化习俗、医疗资源各方面都存在差异，对农村居民医保参保意愿的影响也各不相同。在对策研究方面，缺乏系统性和综合性，往往侧重于单一因素的改进，未能从整体上构建较为全面、协同的提升策略，难以充分发挥各项措施的合力。

二、理论基础

（一）概念界定

农村居民通常指具有农村户籍、归属农村地区行政单位的人口，这种划分关联城乡二元结构与公共福利分配。尽管户籍改革已取消农业与非农业户口划分，但实践中仍依据户籍地、土地承包情况区分城乡居民。农村居民多依托农业生产获取收入，生产生活依托土地开展，在乡村经济结构中占据基础地位。其独特的经济水平、生活方式与社会关系，形成了差异化群体特征，深刻影响其在医疗保障等公共事务中的参与意愿与行为决策。

医疗保险制度是国家或社会依据法律规定，通过强制或自愿参保的方式筹集资金，建立专门的医疗保险基金，当参保成员因疾病、受伤或生育需要接受医疗服务时，由基金按约定比例补偿其医疗费用支出，以减轻个体及家庭医疗经济负担、保障基本健康权益，并通过社会共济机制分散疾病风险的制度化安排，是现代社会保障制度的重要组成部分。制度本质在于转嫁不确定的医疗费用风险，保障民众患病后可及时就医。其运转关联政府、医疗机构、保险机构与参保居民，多方主体的协作配合程度，直接决定医保制度落地质量与实际实施成效。

参保意愿，从心理学的角度来看，是指个体对参加城乡居民医疗保险项目所表现出的主观意向和态度，反映了个体在权衡参保成本与预期收益、风险认知、对保险制度的信任程度等多种因素后，形成的一种内在心理倾向。参保意愿是个体参保行为的前置因素，较强的参保意愿通常会增加个体实际参保的可能性，但仍会受到诸多外部因素的制约和影响。

（二）理论基础

1. 公共产品理论

公共产品理论由美国学者保罗・萨缪尔森提出，是新政治经济学的基本理论，为分析政府与市场关系、政府职能转变以及公共服务供给提供了重要的理论依据。该理论认为，社会产品可分为公共产品和私人产品。公共产品具有效用的不可分割性、消费的非竞争性和受益的非排他性三大特征。效用的不可分割性指公共产品是向整个社会共同提供的，不能被分割为若干部分；消费的非竞争性意味着一个人对公共产品的消费不会减少其他人对该产品的消费；受益的非排他性是指无法将那些不付费的人排除在公共产品的受益范围之外，或者排除成本过高。

农村医疗保险具有显著的公共产品属性。从受益的非排他性来看，一旦农村医疗保险制度建立，所有符合条件的农村居民都能从中受益，无法将某一特定居民排除在保障范围之外。在消费的非竞争性方面，当农村医疗保险基金规模一定时，新增一名参保居民并不会显著增加基金的运营成本，也不会影响其他参保居民享受的保障水平。农村医疗保险在保障农村居民健康、促进农村社会稳定等方面发挥的效用是不可分割的，它为整个农村地区的居民提供了医疗风险保障，有助于提升农村地区的整体健康水平和社会福利，这种效用并非针对个别居民，而是惠及全体农村居民。

2. 社会公平理论

社会公平理论强调社会成员在权利、机会、资源分配等方面应享有平等的待遇，追求社会公平是构建和谐社会的重要目标。在医疗保障领域，社会公平理论体现为每个社会成员都应公平地享有基本医疗服务的权利，不受经济状况、地域、身份等因素的限制。农村居民的医疗保障权益应得到充分保障，实现与其他社会群体在医疗保障方面的公平待遇。从医保服务的可及性来看，农村需有足够机构和人员保障就医及时性，但现实存在资源短缺、设施落后致就医不便问题。在报销待遇方面，仍存在需要完善的地方，现实中大病报销有限常使家庭经济陷入困境，一些农村居民在患大病时，由于医保报销比例有限，个人仍需支付高额的医疗费用，导致家庭经济陷入困境。基于社会公平理论，在制度设计过程中，应充分考虑农村居民的特殊需求和实际困难，确保制度的公平性和可及性；在医保筹资机制上，应采取多元化的筹资方式，合理分担政府、集体和个人的缴费责任，减轻农村居民的缴费压力。

三、农村居民医疗保险参保意愿现状分析

（一）参保意愿的群体差异性特征

结合研究及实际农村生活状态，农村居民医疗保险参保意愿呈现显著的群体分化特征。在年龄维度上，农村居民参保率随年龄段上升而提高，中老年群体参保意愿普遍高于青年群体。中老年群体因身体机能衰退、慢性病患病率较高，对医疗保障的需求更为迫切，而青年群体多认为自身健康风险低，存在“年轻无病无需参保”的认知偏差，导致参保意愿较弱。在职业维度，从事稳定非农职业的农村居民参保意愿，高于传统务农人员与灵活就业人员。与城镇职工医疗保险相比，城乡居民医疗保险的保障待遇差距较大，国民基本医疗保障权益存在不平等现象，制约着共同富裕目标的实现。前者收入相对稳定，对医保缴费的承受能力更强，且对社会保障制度的信任度更高；后者受收入波动大、职业流动性强等因素影响，对医保政策的感知度较低，参保意愿相对低迷。

（二）参保意愿与参保行为的偏差

农村居民医疗保险参保意愿与参保行为之间存在一定偏差。部分农村居民虽主观上认可医保制度的重要性，具备参保意愿，但在实际行动中会受到年龄、性别、婚姻状况、教育程度、家庭消费水平等多种因素的影响而未能参保。部分农村居民因对医保缴费流程不熟悉、缴费渠道不便，即便有参保意愿，也因操作障碍未能完成参保。还有部分居民受短期利益驱动，认为短期内不会面临大额医疗支出，虽有参保意愿，但仍选择暂缓参保，导致意愿与行为脱节。此外，也存在少数农村居民参保行为并非完全基于自身真实参保意愿的情况。基层组织为推动提升参保率指标，通过上门劝说、集体动员等方式推动居民参保，部分居民在外部压力下参保，并非完全出于自身对医保保障需求的认同，进一步凸显了参保意愿与行为之间的复杂性。

（三）不同地区参保意愿的共性与差异

从区域视角来看，现有研究显示不同地区农村居民医疗保险参保意愿既存在共性，也有明显差异。共性方面，经济欠发达地区与经济较发达地区的农村居民，均普遍关注医保报销待遇与政策稳定性，这是影响各地农村居民参保意愿的共同核心因素。差异方面，不同的社会经济发展水平下农户的消费观、政策了解程度存在很大的差异,必然导致对医疗保险参保不同的行为选择。经济较发达地区农村居民参保意愿受医疗服务可及性影响更多，由于对基层医疗机构服务水平要求更高，当地基层医疗服务无法满足需求，即便医保政策优厚，参保意愿也会受影响。而经济欠发达地区农村居民参保意愿更易受缴费能力制约，部分低收入家庭虽认可医保价值，但因缴费压力较大，参保意愿受到抑制。

四、农村居民医疗保险参保意愿影响因素分析

（一）个人认知与需求的影响

一是农村居民对自身健康状况的认知直接影响参保意愿。认为自身健康风险较高的农村居民，因对医疗服务的潜在需求更强，更能意识到医保对医疗费用的分担作用，参保意愿显著更高。而认为自身健康状况良好的居民，因对未来健康风险预估不足，往往低估医保的必要性，参保意愿相对较低。但也存在具备未来健康风险意识的居民，因当前健康状况良好，认识到疾病风险的不确定性，而对参保行为犹豫不决的情况。

二是文化程度对农村居民医疗保险参保意愿的影响，在现有文献中已是较为一致的结论。文化程度较高的农村居民，因信息获取能力、政策理解能力更强，更能清晰认知医保制度的保障功能与价值，参保意愿普遍更高。具备较高学历的农村居民，更有可能通过网络、政策手册等渠道了解医保政策细节，理解医保对缓解医疗负担的作用，从而主动参保。相反，低学历居民会因难以准确理解医保政策条款，易受“参保不清晰”“报销麻烦”等错误信息干扰，对医保制度产生疑虑，参保意愿受到抑制。

三是家庭经济与人口结构状况是影响农村居民医保参保意愿的关键因素。家庭收入较高的农村家庭，对医保缴费的承受能力更强，无需在医保缴费与日常生活开支之间过度权衡，参保意愿更易转化为实际行动，实际研究也表明，购买医疗保险可缓解医疗费用对家庭经济的冲击，增强家庭经济韧性。当家中有老年人、儿童或慢性病患者的农村家庭，因面临更高的医疗支出风险，对医保的需求更为迫切，家庭成员的参保意愿普遍更高。以青壮年劳动力为主、无特殊医疗需求的家庭，因短期内医疗支出压力较小，对医保的重视程度相对不足，参保意愿相对较弱。

（二）政策信任的影响

一方面，医保政策宣传的有效性，是影响农村居民参保意愿的重要环节。政策宣传不到位会导致部分农村居民的信息普及程度低，影响居民参保行为。农村地区常存在医保政策宣传形式单一、内容晦涩的现象，农村居民尤其是老年人、文化程度低的群体，难以准确理解政策核心信息，对医保政策专有名词理解不到位，导致对医保政策存在认知偏差。通过村广播循环讲解、村干部上门一对一解读、制作通俗易懂的动画短视频、采取普通话+地区方言等方式，农村居民对医保政策的信任度、知晓度和理解度显著提升，参保意愿也相应更高。

另一方面，医保报销范围、报销比例与缴费标准是影响农户参保意愿的关键政策要素，报销覆盖面大、待遇优厚、缴费合理的制度更易调动参保积极性。当前医保对中西医结合诊疗项目报销设置约束，一定程度削弱参保吸引力；此外，针对低收入群体的缴费补贴政策可有效减负，助推困难群众参保。同时政策稳定性关乎长期参保选择，频繁变动易造成居民预期不稳，对参保预期收益产生疑虑。近些年医保缴费标准持续上涨，叠加缴费与报销规则配比失衡、信息透明度不足等问题，加重农户经济负担，损耗制度公信力，致使部分居民放弃参保。

（三）社会情境的间接影响

邻里社会资本会对居民个体的行为产生影响，邻里参保行为对农村居民个体参保意愿具有示范和带动作用。在农村社会，邻里之间的关系紧密，信息传播速度较快，社会互动频繁。农村居民往往会参考邻里的行为来做出决策，当周围邻里积极参保时，会受到从众心理的影响提高自身参保意愿。如果多数邻里参保，个体就会认为参保是一种合理且必要的选择，从而增强自己的参保意愿。相反，如果邻里中存在较多未参保的情况，个体可能会受到负面影响，降低参保意愿。

基层医疗机构作为农村居民就医的首选场所，其服务水平会影响居民的参保意愿。居民生活提质带动基层医疗需求升级，基层医疗机构若缺人才、设备与诊疗能力，难以满足就医需求，迫使农户远赴高阶医疗机构就医、抬高就医成本。优质就医服务可改善群众就医体验，正向塑造民众对医保的评价；反之落后的基层医疗条件会降低居民医保认同感，进而抑制参保意愿。

五、提升农村居民医疗保险参保意愿的对策建议

（一）精准宣传

加强对农村人口的医疗保险宣传，提高他们对强制性医疗保险的认知水平和接受度。一是依据农村实际创新宣传方式与渠道。利用农村宣传栏、墙体标语等宣传阵阵地，张贴医保政策宣传海报、标语，让医保政策逐渐深入人心。充分利用新媒体平台，如抖音、快手等短视频平台，以动画、案例讲解、情景演绎等形式，直观地展示医保政策的内容、参保流程、报销实例等，吸引农村居民的关注。在微信公众号上定期发布医保政策解读文章、常见问题解答、最新政策动态等，设置在线咨询功能，及时回复农村居民的疑问。二是发挥基层组织的作用，构建全方位的宣传网络。村委会组织村干部、志愿者挨家挨户上门宣传医保政策，发放宣传资料，与农村居民面对面交流，了解他们的需求和疑惑，进行针对性的政策讲解。利用农村文化活动，节假日文艺演出、电影放映等，融入医保政策宣传元素，通过娱乐活动的形式宣传医保政策的重要性。

三是对农村里的特殊人群需开展针对性宣传。对于老年和儿童，以及残障人士，由于他们对新媒体的接受程度较低，更倾向于传统的宣传方式，可采用上门讲解方式。用地区方言，结合实际案例，重点讲解医保政策的保障范围、报销流程、待遇水平等内容。对于务农人员，结合农业生产特点和农时，利用农闲时间进行宣传。对于外出务工人员，通过线上渠道、务工所在地的同乡组织等进行宣传，重点宣传异地就医政策、医保关系转移接续等内容，解决他们在异地就医过程中的顾虑。

（二）信任修复

医保政策内容的明确性以及政策实施的稳定性、公开透明度是提升居民对医保政策信任的关键。首先，医保政策内容的明确性是政策执行的基础。政策内容模糊不清，居民难以理解政策的具体条款、适用范围、报销比例、报销流程等关键信息，这将导致居民对政策的误解，从而降低其对政策的信任度。因此，政策制定过程中应注重政策内容的条理化和标准化，避免内容模糊、表述不清；保证政策内容的通俗化与普及化，避免使用过于专业的术语，同时，多渠道普及提高政策的知晓率；建立动态更新机制，根据政策执行情况和居民反馈进行调整和优化。

其次，政策实施的稳定性也是提升居民信任的重要因素。政策实施过程中频繁变动、缺乏连续性，难以形成稳定预期，会对政策的可信度产生怀疑。一是在执行过程中要保持政策内容和执行标准的一致性，避免政策频繁变动或执行标准不一。二是建立政策执行的监督与评估机制，以保障政策执行的规范性和有效性，定期对政策执行情况进行评估和监督，并进行反馈。三是对政策执行人员应进行培训与指导，提升其专业能力和责任意识，以确保政策执行的规范性和有效性。

最后，政策实施的公开透明度可提高政策的可接受性和科学性，也是提升居民信任的重要保障。政策制定和执行过程中注重信息公开，通过政府网站、新闻媒体、社区宣传等渠道向居民公开政策内容、执行情况等信息，增强政策的透明度和公信力。加强医保基金监管的法律法规建设，以及医保基金监管的长效机制，打破居民在参保过程中的“信息孤岛”现象，充分尊重居民的知情权，同时也加强了对医保制度的信任。

（三）服务下沉

一是提升基层医疗人员素质。加强对基层医疗人员的培训，提高基层医疗服务质量，建立健全基层医疗人员培训体系，制定长期的培训计划，定期组织基层医疗人员参加业务培训。明确培训内容，包括基本医疗知识、临床技能、公共卫生知识、医患沟通技巧等方面。邀请专业医疗机构的专家、学者进行授课和指导，通过理论讲解、案例分析、实践操作等方式，提高基层医疗人员的业务水平。

二是发展壮大基层医疗服务队伍，建立激励机制，提高基层医疗人员的待遇水平，吸引、留住优秀的医疗人才在基层医疗机构工作，给予基层医疗人员一定的补贴和奖励，提高其工作积极性，同时，加强对基层医疗人员的人文关怀，营造良好的工作氛围，增强他们的归属感和认同感。

三是加强基层医疗机构建设，从资金、设备、技术到布局皆需全方位完善。政府可通过设立专项财政资金，用于改善基层医疗机构的医疗设施设备，为乡镇卫生院配备常用的检查检验设备，以辅助基层医务人员，提高基层医疗机构的诊断能力。做好硬件设施支持，及时更新和完善配套设施，为患者提供干净、舒适的就医环境。充分利用现代化信息技术，建立与上级医疗机构之间的信息共享和互联互通，便于居民就诊。优化基层医疗机构的布局，根据农村居民的分布情况 and 就医需求，合理规划乡镇卫生院的设置。

（四）补贴优化

一是要合理调整筹资与待遇水平。城乡居民医保缴费金额除了考虑当前物价水平外，还需要综合考虑农村居民人均可支配收入的增长幅度等因素，根据农村居民的收入水平和经济承受能力，建立科学合理的医保筹资动态调整机制，充分听取广大农村群众的意见和建议，确保筹资标准的合理性和可行性。对于家庭经济的确困难的农村居民，政府应适当加大财政补贴力度，降低其缴费负担，探索建立分段保费补贴模式，把保费补贴和家庭收入挂钩，提高医疗保险补贴的精准性，确保他们能够享受到基本医疗保障服务。

二是要切实提高医保报销待遇。一方面，要依据经济社会发展实际逐步扩大医保报销范围，将更多常见慢性病、重大疾病的治疗药物和诊疗项目纳入报销目录，满足农村居民的实际医疗需求。针对农村地区高发的心血管疾病、糖尿病、癌症等疾病，增加相关特效药物和先进治疗技术的报销范围。另一方面，基于不断上涨的缴费金额设定适当的报销起付线，提高报销比例，特别是对于大病和重病患者，可很大程度上减轻他们的医疗负担。

六、结论

受区域经济环境影响，农村居民医保参保呈现整体参保率偏高、局部参保缺位的分化特征，农户参保意愿受多重要素共同约束。个体层面，年龄、健康、文化素养与风险认知直接左右参保选择；家庭层面，家中老幼、慢病成员及家庭收支、医疗开销正向推动参保决策；制度层面，政策认知、报销福利与制度信任显著提升参保积极性；外部环境上，邻里参保示范、基层医疗服务质量同样潜移默化影响参保行为。据此，本文从四项维度完善优化举措：一是创新宣传模式，破除信息壁垒，提升农户政策知悉程度；二是统筹筹资与待遇规则，稳定医保制度运行，夯实制度信任；三是加码基层医疗资源投入，完善机构布局与人才培养，做实便民医疗服务；四是动态优化缴费补贴与报销细则，合理下调起付线、拓宽报销范畴，切实提振农村居民参保意愿。

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