国际期刊投稿平台
登录 | 注册
当前位置： 首页 > > 小儿急性阑尾炎非手术与手术治疗抉择的临床循证医学研究进展

  • 主办单位: 
  • ISSN: 
  • 期刊分类: 
  • 出版周期: 
  • 投稿量: 
  • 浏览量: 

相关文章

暂无数据

小儿急性阑尾炎非手术与手术治疗抉择的临床循证医学研究进展

Advances in Clinical Evidence-Based Medicine on the Decision-Making Between Non-Operative and Operative Management of Acute Appendicitis in Children

发布时间：2026-09-23
作者: 王怀 ,张娟 ,白强 :昆明医科大学 云南昆明; WANG Huai ,ZHANG Juan ,BAI Qiang :Kunming Medical University，Kunming;
摘要: 目的：评估非手术（NOM，纯抗生素）与手术治疗（OM，阑尾切除术）在小儿无并发症急性阑尾炎（UA）及复杂性阑尾炎（如阑尾周围脓肿 PA）中的疗效、安全性、危险因素、生命质量与卫生经济学成本，为临床精准决策与医患共同决策提供高级别循证依据。方法：系统梳理与分析近年大规模多中心随机对照试验（RCT，如 2025 APPY Trial）、前瞻性队列研究及 Meta 分析等循证证据，对比不同治疗策略下的初期成功率、远期复发率、并发症、住院天数、恢复时间及医疗费用，并探讨失败危险因素与加速康复外科（ERAS）的临床应用现状。结果：（1）无并发症急性阑尾炎（UA）：纯抗生素治疗（NOM）初期成功率为 80%~90%。但 2025 年《柳叶刀》APPY 试验（n=936）等最高级别 RCT 显示，NOM 组 12 个月内整体治疗失败率高达 34%，未达预设非劣效标准（20%），首年约 1/3 患儿需接受追加手术。不过，成功 NOM 出院者重返学校和恢复运动的时间显著更早，早期镇痛药物需求天数降至 0 天。（2）失败危险因素：阑尾粪石（Appendicolith）是 NOM 失败的最强独立危险因素。合并粪石患儿抗生素治疗失败风险显著剧增（OR=11.081 / RR=10.43），相关研究中失败率高达到 60%。（3） 复杂性阑尾炎（PA）：保守治疗（抗生素±经皮穿刺引流 PCD，尤其适用于脓肿 >3cm）仍是一线推荐。保守成功后无需常规实施间期阑尾切除术（IA）。此外，在成熟中心，Ⅰ期腹腔镜阑尾切除术（LA）亦能安全有效地缩短总病程。（4）手术细节与卫生经济学：术中推荐“单纯吸引”而非大量腹腔冲洗，后者不仅不能降低腹腔脓肿和肠梗阻发生率，反而延长手术时间。经济学方面，NOM 初次住院费用较低，但计入 26%~34% 追加手术的间接成本后，两组 1 年内累计总费用无显著差异。结论：手术（OM）依然是根除病灶、提供持久疗效的首选；NOM 适用于严格筛选的低危患儿，可加快功能恢复。影像学提示伴有阑尾粪石、白细胞极高或隐匿穿孔者是 NOM 的禁忌人群，应尽早手术。未来应结合临床综合评分系统（如 AAS、AIR）精准筛选适宜人群，并推动儿童急性阑尾炎标准化 ERAS 流程建设。
Abstract: Objective: To evaluate the efficacy, safety, risk factors, quality of life, and health economic costs of non-operative management (NOM, antibiotics alone) versus operative management (OM, appendectomy) in children with uncomplicated acute appendicitis (UA) and complicated appendicitis (e.g., periappendiceal abscess [PA]), providing high-level evidence-based guidance for precision clinical decision-making and shared decision-making. Methods: High-level evidence-based literature—including recent large-scale multicenter randomized controlled trials (RCTs, such as the 2025 APPY Trial), prospective cohort studies, and meta-analyses—was systematically reviewed and analyzed. The initial success rate, long-term recurrence rate, complication rates, length of hospital stay, recovery time, and medical costs across different treatment strategies were compared. In addition, risk factors for treatment failure and the current status of enhanced recovery after surgery (ERAS) implementation were discussed. Results:(1)Uncomplicated Acute Appendicitis (UA): The initial success rate of NOM was 80%–90%. However, top-tier RCTs (e.g., the 2025 Lancet APPY Trial, n=936) revealed an overall failure rate of 34% within 12 months in the NOM group, failing to meet the predefined non-inferiority margin (20%), with approximately one-third of pediatric patients requiring subsequent crossover surgery within the first year. Nonetheless, patients successfully treated with NOM returned to school and resumed sports significantly earlier, with the duration of post-discharge analgesic requirements dropping to zero days. (2)Risk Factors for Failure: An appendicolith is the strongest independent risk factor for NOM failure. The presence of an appendicolith markedly increased the risk of antibiotic failure (OR=11.081 / RR=10.43), with failure rates reaching up to 60% in related cohorts. (3)Complicated Appendicitis (PA): Conservative management (antibiotics with or without percutaneous drainage [PCD], especially for abscesses >3cm) remains the first-line recommendation. Routine interval appendectomy (IA) is unnecessary following successful conservative treatment. In high-volume centers, primary laparoscopic appendectomy (LA) is also safe and effective, shortening the total course of disease. Surgical Details and Health Economics: Intraoperative "suction alone" is recommended over copious peritoneal irrigation, as the latter fails to reduce intra-abdominal abscesses or bowel obstruction and prolongs operative time. Economically, while NOM incurs lower initial direct hospital costs, the cumulative 1-year total costs do not differ significantly between the two groups after accounting for the indirect and secondary costs of the 26%–34% crossover surgeries.
关键词: 阑尾炎；儿童；非手术治疗；抗生素治疗；阑尾切除术；循证医学；荟萃分析
Keywords: appendicitis; children; non-operative management; antibiotic therapy; appendectomy; evidence-based medicine; meta-analysis

引言

急性阑尾炎在儿童和青少年中发病率较高，终身发病风险约为 7%~8%。长期以来，麦克伯尼（McBurney）手术和现代腹腔镜阑尾切除术（LA）因其能彻底根除病灶、防止病情恶化至穿孔和腹膜炎，被奉为小儿急性阑尾炎的“金标准”。然而，手术必然伴随着全身麻醉和手术创伤，以及手术特有的并发症（如肠粘连、切口感染、腹腔残余脓肿等）。

自 1995 年以来，成人领域的系列 RCT 和荟萃分析表明，非手术抗生素治疗对无并发症（Uncomplicated）急性阑尾炎安全可行，能大幅减少初期创伤和相关并发症。这极大地推动了儿科医生对非手术治疗（NOM）在儿童中应用的研究。但由于儿童无法清晰表达病情、查体配合度差、病情进展迅速以及家属的期望各异，如何在这两种治疗手段中进行抉择，仍然是当前临床儿科学面临的重大挑战。

1 无并发症急性阑尾炎的非手术与手术疗效权衡

1.1 初期成功率与长期复发率

在小儿无并发症急性阑尾炎（UA）中，多项早期前瞻性队列研究（如 Midwest 儿科外科财团的患者偏好研究）表明，抗生素治疗的初期成功率可达 80%~90%，且能够显著减少家庭残疾天数和阿片类镇痛剂的使用。

然而，在循证医学证据级别最高的随机对照试验（RCT）中，NOM 显示出了明显的劣势。根据 2025 年发表于《柳叶刀》（The Lancet）的国际多中心、大规模、非劣效性 RCT（APPY Trial，n=936）的数据显示，在 12 个月随访期内，NOM 组的整体治疗失败率高达 34%，显著未能达到预设的非劣效性标准（20%），其疗效劣于 OM（手术管理）组。Lu 等（2025）及 Emile 等（2022）在最新纳入多项大规模儿童 RCT 的荟萃分析中进一步证实：NOM 组的初始治疗失败率、1 年内复发率及总体治疗失败率均显著高于 OM 组。由此可见，OM 能够提供更确切、持久的疗效，而 NOM 在首年内存在着约 1/3 的儿童患者需要遭遇“二次手术（Crossover）”的代价。

1.2 治疗失败的危险因素：阑尾粪石的决定性作用

在抉择是否对患儿实施 NOM 时，术前影像学检查对危险因素的筛查至关重要。多项循证医学证据一致将阑尾粪石（Appendicolith）列为非手术治疗失败的最强独立危险因素。

● 国内王志华等（2020）通过 Logistic 回归分析指出，阑尾粪石的发生会使小儿非手术治疗失败的风险剧增（OR=11.081）。

● 黄等（2017）的分析发现伴有阑尾粪石的 UA 患儿抗生素治疗失败风险的风险比（RR）高达 10.43。

● Mahida 等（2016）针对伴随阑尾粪石的 UA 儿童进行非手术治疗的研究，甚至因高治疗失败率（达 60%）和较高进展为复杂性阑尾炎的风险，出于安全考虑被中途终止。

● Perez Otero 等（2022）在其设计方案中指出，临床医生不仅需要关注抗生素本身的生理学局限，更需要解构非生物学因素（如家长心理、保险审批、影像误诊等间期 hurdles）对治疗失败的综合驱动作用。

当前的临床循证共识认为：超声或 CT 等影像学提示伴有阑尾粪石的简单急性阑尾炎患儿，不宜进行非手术抗生素治疗，应尽早推荐手术。

2 复杂性阑尾炎（阑尾周围脓肿）的治疗抉择

当急性阑尾炎就诊延迟或进展迅速时，约有 4%~10% 的患儿在就诊时已形成阑尾周围脓肿（PA）。小儿 PA 的最佳治疗方案在循证医学中一直争议最大，主要聚焦于“传统保守治疗+间期阑尾切除术”与“Ⅰ期腹腔镜阑尾切除术”之间的权衡。

2.1 保守治疗与经皮穿刺引流的地位

传统和主流循证医学指南（如 2020 年 WSES 指南更新）目前仍将保守治疗作为小儿 PA 的一线方案（推荐等级：强）。其方法主要包括长时间静脉滴注广谱抗生素（如头孢三代联合甲硝唑，或碳青霉烯类）。

在脓肿体积较大（如 Jeffrey 2 级及以上，最大直径>3cm）或单纯抗生素治疗超过 4-6 天症状无改善时，通常需要联合超声或 CT 引导下的经皮穿刺引流术（PCD）。Luo 等对 1225 例 PA 患儿的大样本分析表明，PCD 联合抗生素相比单纯抗生素能显著降低复发率和间期阑尾切除的概率。多项荟萃分析亦支持：对于 PA 儿童，NOM 相比早期直接手术可显著减少总发病率和严重并发症（如肠瘘、中转开腹率）。

2.2 间期阑尾切除术（IA）的必要性争论

PA 患儿在保守治疗成功后，是否必须在 8~12 周后行间期阑尾切除术（IA），是近年循证医学争论的焦点。

● 支持常规 IA 者：认为保守治疗后即使无症状，阑尾组织学上仍多存在慢性或隐匿性炎症，且有 12%~24% 的复发风险。

● 支持选择性 IA / 主动观察者：随着英国多中心 RCT（CHINA Study，2017）的发表，该研究表明，在首年随访内，超过 3/4 成功接受保守治疗的 PA 患儿可通过“主动观察”避免不必要的手术，其总体治疗成本更低、恢复日常活动更快，且不增加严重并发症的风险。

世界急诊外科学会（WSES, 2020）指南正式推荐：对于小儿 PA，保守治疗成功后无需常规进行 IA，仅针对症状复发或反复腹痛的患儿实施 IA。

2.3 Ⅰ期腹腔镜阑尾切除术（LA）的兴起

随着腹腔镜微创技术、3D 腹腔镜的发展以及小儿外科医师操作熟练度的提升，Ⅰ期腹腔镜切除 PA 正在被更多成熟中心认可。国内王炳杰等和周小兵等的研究表明，只要术者经验丰富，Ⅰ期 LA 不仅安全可行，而且通过全面探查、彻底吸除脓液与腹腔冲洗（或单纯吸引），能显著缩短总住院天数、避免多次入院，且未显著增加切口感染和肠梗阻的发生率。

2020 年 WSES 指南亦指出，在高级腹腔镜专家在场且具备完备设备的条件下，Ⅰ期 LA 可作为小儿 PA 的安全一线方法。

3 安全性、生命质量与卫生经济学对比

表 1 安全性、生命质量与卫生经济学对比
对比维度 非手术治疗（NOM） 手术治疗（OM） 关键循证结论
初次住院时间 较长（通常约 2 天，需留观） 较短（通常约 1 天） NOM 需至少 12-24 小时观察以排除早期失败和穿孔。
恢复与功能 返校及恢复正常/体育活动显著更早 恢复日常活动相对较慢 NOM 成功患儿出院后镇痛药天数显著为 0 天，家庭残疾天数更少。
并发症与安全 免去手术创伤，降低伤口感染 存在手术并发症（SSI、肠粘连等） LA 较传统开腹（OA）可显著减少伤口感染（SSI）及住院天数。
医疗成本与经济 初次直接住院费用显著较低 初次含手术及麻醉耗材费用较高 计入首年 26%~34% 追加手术成本后，两组 1 年累计总费用无显著差异。

手术细节考量：在小儿阑尾切除术中是否需要常规进行腹腔冲洗，国内罗等（2023）及国外多中心研究通过 Meta 分析表明：术中大量腹腔冲洗并不能降低术后腹腔脓肿（IAA）和粘连性肠梗阻的发生率，反而会明显延长手术时间。因此，目前循证共识更推荐术中采取“单纯吸引（Suction alone）”而非大量冲洗，以避免感染在腹腔内的扩散。

4 加速康复外科（ERAS）诊疗模式的现状与不足

无论是选择手术还是非手术治疗，如何优化围手术期管理（ERAS 策略）是缩短患儿住院时间、保障治疗安全的又一核心关键。国内朱天琦、冯杰雄等（2021）针对 14 家国家级/区域级儿童医学中心进行的诊疗措施多中心现状调查显示，虽然腹腔镜手术和术前应用抗生素已实现广泛普及，本研究表明国内在小儿急性阑尾炎的 ERAS 实施上仍存在许多不足和较大争议。

具体体现在：临床上对多模式镇痛评分和术前干预的重视程度不够（64.3% 未在术前实施评估干预），术前常规留置胃管和尿管的比例依然偏高，且术后出院指征（如发热时间控制、血化验和超声复查的依从性）缺乏统一、标准化的科学指南流程。这提示未来国内需要结合多中心 RCT 研究，尽快出台针对儿童急性阑尾炎的高质量、标准化规范。

5 结论与展望

综上所述，临床循证医学证据为小儿急性阑尾炎非手术与手术治疗的抉择提供了更为精准的画像：

5.1 对于无并发症急性阑尾炎（UA）：手术（OM）在根除病灶和提供确切疗效上显著优于非手术治疗（NOM）。NOM 伴随着较高的远期复发和重新手术风险（约 30%）；但在无需手术即可治愈的患儿中，NOM 能显著加快功能恢复、降低早期疼痛、减少因误工带来的家庭负担。

5.2 对于复杂性阑尾炎（阑尾周围脓肿）：保守治疗（抗生素联合或不联合经皮穿刺引流）仍然是经典且稳妥的一线选择，且成功后不推荐常规实施 IA；但在一线小儿微创外科中心，Ⅰ期 LA 也已成为一个能明显缩短总病程的、安全可行的平行替代方案。

5.3 精确患者筛选是抉择的关键：影像学或临床评分提示伴随阑尾粪石、白细胞计数极高或有隐匿性穿孔迹象者，是 NOM 失败的绝对高危人群，应坚决采取早期手术治疗。

未来的研究方向应着眼于借助高灵敏度、非辐射的综合临床 scoring 系统（如升级版 AAS、AIR 或 PALabS 评分），在临床中更精准地剥离出最有可能通过抗生素一次性治愈的无粪石、低严重度 UA 儿童，并通过家长和医生的“共同决策（Shared decision making）”，在追求微创、快速恢复的 NOM 优势与 OM 的一劳永逸之间找到最佳的平衡点。同时，建立标准化的儿童急性阑尾炎 ERAS 管理体系，亦是提高整体救治质量的当务之急。

参考文献：

  1. [1] Sajjad M N, Naumeri F, Hina S. Non-operative treatment versus appendectomy for acute uncomplicated appendicitis: A randomized controlled trial[J]. Pakistan journal of medical sciences, 2021, 37(05): 1276-1281.
  2. [2] Herrod P J J, Kwok A T, Lobo D N. Randomized clinical trials comparing antibiotic therapy with appendicectomy for uncomplicated acute appendicitis: Meta-analysis[J]. BJS open, 2022, 6(04): zrac100.
  3. [3] 王志华, 赵亚娟, 王欣, 等. 儿童急性阑尾炎非手术治疗失败的危险因素分析[J]. 天津医药, 2020, 48(08): 757-759.
  4. [4] 谢方南, 王大勇, 李拴玲, 等. 儿童未穿孔阑尾炎术后口服抗生素治疗模式的安全性与疗效分析[J]. 中华小儿外科杂志, 2026, 47(02): 154-158.
  5. [5] Brucchi F, Filisetti C, Luconi E, et al. Non-operative treatment of uncomplicated appendicitis in children, why not? A meta-analysis of randomized controlled trials[J]. World journal of emergency surgery, 2025, 20(01): 25.
  6. [6] Doleman B,Fonnes S,Lund J, et al. Appendectomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis[J]. Cochrane database of systematic reviews, 2024, 4: CD015038.
  7. [7] Di Saverio S, Podda M, De Simone B, et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines[J]. World journal of emergency surgery, 2020, 15(01): 27.
  8. [8] St Peter S D, Noel-MacDonnell J R, Hall N J, et al. Appendicectomy versus antibiotics for acute uncomplicated appendicitis in children: An open-label, international, multicentre, randomised, non-inferiority trial[J]. Lancet, 2025, 405(10474): 233-240.
  9. [9] 朱天琦, 冯杰雄. 小儿急性阑尾炎围手术期加速康复外科诊疗措施多中心现状调查[J]. 中华小儿外科杂志, 2021, 42(12): 1090-1095.
  10. [10] 罗玉, 王子涵, 王建尧, 等. 小儿阑尾炎术中腹腔冲洗与否疗效对比Meta分析[J]. 中华小儿外科杂志, 2023, 44(03): 228-237.
  11. [11] Huang L, Yin Y, Yang L, et al. Comparison of antibiotic therapy and appendectomy for acute uncomplicated appendicitis in children: A meta-analysis[J]. JAMA pediatrics, 2017, 171(05): 426-434.
  12. [12] Hall N J, Eaton S, Sherratt F C, et al. Conservative treatment of appendicitis in children: A randomised controlled feasibility trial (CONTRACT)[J]. Archives of disease in childhood 2021, 106(08): 764-773.
  13. [13] Emile S H, Sakr A, Shalaby M, et al. Efficacy and safety of non-operative management of uncomplicated acute appendicitis compared to appendectomy: An umbrella review of systematic reviews and meta-analyses[J]. World journal of surgery, 2022, 46(05): 1022-1038.
  14. [14] Adams S E, Perera M R S, Fung S, et al. Non-operative management of uncomplicated appendicitis in children: A randomized, controlled, non-inferiority study evaluating safety and efficacy[J]. ANZ journal of surgery, 2024, 94(09): 1569-1577.
  15. [15] de Almeida Leite R M, Seo D J, Gomez-Eslava B, et al. Nonoperative vs operative management of uncomplicated acute appendicitis: A systematic review and meta-analysis[J]. JAMA surgery, 2023, 158(08): 892-902.
  16. [16] Patkova B, Svenningsson A, Almström M, et al. Nonoperative treatment versus appendectomy for acute nonperforated appendicitis in children: Five-year follow up of a randomized controlled pilot trial[J]. Annals of surgery, 2020, 271(06): 1030-1035.
  17. [17] Svensson J F, Patkova B,Almström M, et al. Nonoperative treatment with antibiotics versus surgery for acute nonperforated appendicitis in children: A pilot randomized controlled trial[J]. Annals of surgery, 2015, 261(01): 67-71.
  18. [18] Brucchi F, Bracchetti G, Fugazzola P, et al. A meta-analysis and trial sequential analysis comparing nonoperative versus operative management for uncomplicated appendicitis: A focus on randomized controlled trials[J]. World journal of emergency surgery, 2024, 19(01): 2.
  19. [19] Perez Otero S, Metzger J W, Choi B H, et al. It's time to deconstruct treatment-failure: A randomized controlled trial of nonoperative management of uncomplicated pediatric appendicitis with antibiotics alone[J]. Journal of pediatric surgery, 2022, 57(01): 56-62.
  20. [20] Lu K, Shu S, Wang J, et al. Can antibiotic therapy replace surgery in pediatric acute uncomplicated appendicitis? An updated meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Journal of pediatric surgery, 2025, 60(02): 162565.
  21. [21] 张雨岩, 张泽楠, 史满玉, 等. 小儿阑尾周围脓肿治疗研究进展[J]. 中华小儿外科杂志, 2025, 46(07): 660-664.
联系我们
人工客服，稿件咨询
投稿
扫码添加微信
客服
置顶