引言

胆总管结石（Common Bile Duct Stones，CBDS）作为一种常见的胆道系统疾病，在全球范围内具有相当的患病率，据统计，约有10%-20%的胆囊结石患者同时患有胆总管结石。这种疾病不仅导致患者出现胆绞痛、黄疸和发热等临床症状，更可能引发急性化脓性胆管炎、梗阻性黄疸、急性胰腺炎等严重并发症，对患者生活质量构成严重威胁，甚至危及生命。近年来，随着医疗设备技术的不断进步和对疾病机制认识的深化，胆总管结石的诊疗策略正朝着更加微创化、精准化和个体化的方向发展。本综述旨在系统梳理胆总管结石发病机制与治疗策略的最新研究进展，为临床实践提供参考，并展望未来研究方向。

1 发病机制研究进展

胆固醇结石的主要致病因素包括遗传背景、肝脏胆固醇分泌过多以及胆汁过饱和，这些导致胆固醇结晶在迟缓的胆囊中积累和生长。其他因素包括胆囊黏液和炎症变化、肠道蠕动迟缓、肠道胆固醇吸收增加以及肠道微生物群改变。疾病的机制与胰岛素抵抗、肥胖、代谢综合征和2型糖尿病有关。核受体、信号通路、肠道微生物群和表观基因组的作用正在积极研究中。

1.1 胆汁成分改变与成石机制

胆总管结石的形成与胆汁成分失衡密切相关。根据其起源和组成成分，胆总管结石主要分为原发性结石和继发性结石两大类。继发性结石主要指那些在胆囊中形成后迁移至胆总管的结石，其主要成分为胆固醇类物质，这与胆囊结石的组成相似。而原发性胆总管结石则是在胆管系统内自行形成的，其形成机制更为复杂。

以下几方面对胆道结石形成有所关联：1. 胆固醇过饱和：当胆汁中胆固醇浓度相对高于胆汁酸和磷脂时，就会发生胆固醇过饱和，促进胆固醇晶体析出和结石形成。这一过程受多种因素调节，包括肝脏胆固醇代谢异常、胆汁酸合成减少及肠道胆汁酸吸收障碍等。2. 胆红素钙沉积：针对原发性胆总管结石，特别是色素性结石，其形成与胆汁中未结合胆红素浓度升高密切相关。未结合胆红素与钙离子结合形成胆红素钙沉淀，成为色素结石的核心基础。这一过程往往与胆道感染、溶血性疾病以及某些遗传因素相关。

1.2 胆道动力学异常与结石形成

胆道系统的正常运动功能对防止结石形成至关重要。胆总管末端的Oddi括约肌功能异常、胆道狭窄或扩张等结构改变，均可导致胆汁流出受阻和胆汁淤滞，为结石形成创造条件。

胆道动力学异常主要表现包括：（1）Oddi括约肌痉挛或松弛不全：导致胆汁排出受阻；（2）胆道囊性扩张或狭窄：改变胆汁流动力学特征；（3）胆道手术后解剖结构改变：影响胆汁正常流动。这些异常不仅促进已有微结石的生长和聚集，还通过延长胆汁在胆道内的滞留时间，增加成分沉积的机会。

1.3细菌感染与胆汁淤积

胆道系统感染，特别是由大肠杆菌肠道菌群引起的感染，在胆总管结石形成中起重要作用，尤其是对于色素性结石。细菌产生的β-葡萄糖醛酸酶可以水解结合胆红素，生成未结合胆红素，后者与钙离子结合形成胆红素钙沉淀，即色素性结石的核心成分，另有研究报告称，胆结石患者盲肠中革兰氏阳性厌氧菌数量增加，7α-脱羟基化活性升高，这一发现显示胆结石与疏水性和致石性次级胆汁酸脱氧胆酸盐的浓度增加有关。

同时，胆道感染会引起胆管黏膜炎症反应，导致上皮细胞脱落、炎症细胞浸润，这些细胞碎片和炎症渗出物成为结石形成的核心。炎症还会造成胆管壁结构改变，进一步加重胆汁淤积，形成“感染—结石—梗阻”的恶性循环。

1.4 遗传与分子机制

近年来，随着分子生物学的发展，胆石形成的遗传易感性和分子机制逐渐被揭示。多项研究发现了与胆固醇代谢、胆汁酸合成和胆囊动力相关的基因多态性与胆石症风险相关。

近期一项大规模的研究旨在寻找与胆结石病相关的单核苷酸多态性，发现了四个不同的位点（SULT2A1、TM4SF4、GCKR和CYP7A1），这些位点编码参与胆固醇代谢/运输以及胆汁酸或羟类固醇磺化酶的酶。此前检测到的ABCG8位点也被证实，该位点参与胆固醇外流。证实了部分基因与胆石形成存在关联。另一个贡献基因是胆结石患者和胆结石小鼠的ABCB4，因为ATP结合的盒式转运蛋白B4（ABCB4）负责肝脏磷脂分泌，其突变或敲除导致胆汁中磷脂缺乏，进而导致胆结石的生成。

在人类中，基因组关联研究（GWAS）探讨了胆结石的遗传易感性。ATP结合盒转运蛋白G5和G8（ABCG5/G8）负责肝胆固醇分泌。两种主要变异株（ABCG5-R50C和ABCG8-D19H）与德国、智利、中国和印度人群中的胆结石相关。携带CG基因型的携带者相比GG基因型携带者，也面临更高的胆结石病、胆囊和胆管癌风险。

2诊断策略进展

2.1影像学诊断技术

胆总管结石的临床确诊高度依赖影像学技术，各类方法在诊断效能、适用场景及局限性上各有侧重，共同构成了阶梯化、互补的评估体系。

腹部超声常作为初步筛查手段。其优势在于操作便捷、无辐射且成本低廉，能有效显示肝内胆管扩张及部分结石，尤其是胆囊内结石。然而，其诊断胆总管结石的敏感性有限，常受肠道气体干扰，对胆总管中下段显示不清，易出现假阴性结果。

计算机断层扫描（CT）扫描速度快，分辨率高，能清晰显示结石（尤其是高密度结石）、胆管扩张及周围解剖结构，对评估并发症如胆管炎、胰腺炎有重要价值。其不足在于对等密度或低密度胆固醇结石检出率较低，且存在电离辐射，不宜作为孕妇等特殊群体的首选。

磁共振胰胆管成像（MRCP）是目前公认的无创性诊断“金标准”。它利用重T2加权序列静态水成像，能三维、无创地清晰显示胆胰管系统的全貌，对结石的大小、位置、梗阻程度评估极为准确，且无辐射风险。缺点在于检查时间较长、费用昂贵，体内有某些金属植入物或患有幽闭恐惧症的患者无法进行。

内镜超声（EUS）将高频超声探头经内镜置于十二指肠或胃部邻近胆总管扫描，极大地避免了肠道气体干扰，对微小结石的检出敏感性极高，甚至优于MRCP。其不足同样在于具有侵入性，对操作者技术要求高，且视野相对局限，无法像MRCP那样展示完整的胆道系统全貌。

综上，临床实践中常以超声进行初筛，结合CT评估并发症，以无创的MRCP作为主要确诊依据，而将EUS等保留用于疑难病例或需直接介入治疗的情形，通过多模态影像的合理序贯应用，实现精准诊断与个体化治疗。

2.2直接胆道成像技术

对于确诊或高度可能性的胆总管结石，直接胆道成像技术不仅具有诊断价值，同时具备治疗能力。

内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：长期以来被视为诊断胆总管结石的“金标准”，能清晰显示胆道系统的解剖结构和结石情况。但作为有创操作，ERCP相关并发症风险不容忽视，包括术后胰腺炎（发生率约5%-10%）、出血、穿孔和感染等。因此，目前趋势是将ERCP更多地作为治疗手段而非单纯诊断方法。

术中胆道造影：在胆囊切除术中广泛应用，能实时评估胆道情况，发现术前检查未发现的“意外结石”。随着腹腔镜技术的普及，术中胆道造影已成为许多外科医生的常规操作。

胆管腔内超声：作为传统影像学的补充，能提供更高分辨率的胆管壁和管腔图像，对小结石和泥沙样结石的检测具有独特优势。

3 治疗策略研究进展

3.1 内镜治疗

内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石术已成为胆总管结石的一线治疗方法，尤其适用于高龄、合并症多或手术风险高的患者。标准ERCP取石技术包括内镜下括约肌切开（EST）、球囊扩张以及使用网篮或球囊取石。对于较大或难治性结石，可采用机械碎石术等辅助技术。

近年来，ERCP技术不断发展，出现了多种创新性治疗方法：

内镜保胆取石术（EGPC）：对于希望保留胆囊功能的患者，ERCP联合体外震波碎石（ESWL）提供了一种新的治疗选择。一项2025年的研究显示，该方法治疗大胆囊结石（直径≥1cm）合并胆总管结石的技术成功率和临床成功率均达到83.3%，不良事件发生率为16.7%，表明这是一种安全有效的替代方案。

胆管镜引导下精准治疗：SpyGlass DS等胆管镜系统提供了胆道内直接可视化的可能，使医生能直视结石并进行精准取石或碎石操作，特别适用于复杂结石（如巨大结石、嵌顿结石）的处理。

3.2 手术治疗

随着微创外科技术的发展，胆总管结石的手术治疗已从传统的开腹手术主要转向腹腔镜手术。

腹腔镜经胆囊管胆总管探查（LTCBDE）：这一术式通过胆囊管进入胆总管，避免胆总管切开，从而无需放置T管，保持胆总管完整性。一项回顾性比较分析显示，与腹腔镜胆总管探查（LCBDE）和ERCP+腹腔镜胆囊切除术（LC）相比，LTCBDE组在手术时间、术后下床时间、首次排气时间、术后住院时间和腹腔引流管拔除时间均显著缩短，平均住院费用也更低，同时保持了相似的手术成功率、首次结石清除率、术后并发症发生率和结石复发。

腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）：适用于结石较大或胆囊管细小的患者，可经胆总管直接切开取石，虽需放置T管，但提供了一种更为直接的取石方法。

双镜联合技术：结合腹腔镜和胆道镜的优势，在腹腔镜视野下通过胆道镜进行取石，提高结石清除率，特别是对于多发或困难结石。

3.3 内镜与外科治疗的联合与选择策略

对于胆囊结石合并胆总管结石的患者，治疗方案的选择需综合考虑结石特征、患者因素和本地医疗资源。目前主要策略包括：

分阶段治疗（ERCP+LC）：先通过ERCP清除胆总管结石，再择期行腹腔镜胆囊切除术。这种方案技术成熟，但患者需接受两次干预。

一期手术治疗（LC+LCBDE）：在一次麻醉下同时解决胆囊和胆总管结石，避免两次麻醉和手术，缩短总住院时间，且能保护Oddi括约肌功能。

4 特殊临床情况处理

4.1 困难结石的处理

对于巨大结石（>1.5cm）、嵌顿结石或Mirizzi综合征等困难情况，常规取石方法往往效果有限。此时需要考虑以下策略：

机械/激光/液电碎石术：在胆管镜直视下，将碎石探头抵住结石将其粉碎，是处理巨大或坚硬结石的有效方法。

经口超级微创手术：对于特殊类型如Bouveret综合征（胆石性肠梗阻），可通过经口超级微创技术，经自然瘘口取出嵌顿结石，避免传统外科手术。

手术探查：当微创方法失败或不可行时，开腹胆总管探查是最终保障手段。

4.2 合并胆管炎或胰腺炎

急性胆管炎和胆源性胰腺炎是胆总管结石的常见严重并发症。处理原则包括：

积极复苏：包括液体复苏、纠正电解质紊乱和抗生素治疗。

早期胆道减压：对于中重度胆管炎，应在24小时内进行ERCP引流；对于轻度胆管炎，可先抗生素治疗稳定后择期处理。

个体化治疗时机：对于胆源性胰腺炎，根据病情严重程度决定ERCP时机，一般建议在住院期内完成干预，防止复发。

4.3 特殊情况考虑

无胆管扩张的结石：传统切开取石困难，经胆囊管超细胆道镜取石是理想术式。

胆囊切除术后患者：此类患者胆总管结石的治疗首选ERCP，因为腹腔粘连会增加手术难度和风险。

老年与高危患者：对于年龄大于80岁或合并严重内科疾病的高危患者，应选择创伤最小的方案，如单纯ER取石，甚至在某些情况下可考虑暂时观察。

5 总结与展望

胆总管结石的诊疗领域近年来取得了显著进展，对发病机制的认识已从单纯的胆汁成分异常深入到分子信号通路和遗传机制层面。诊断技术朝着更加精准化和微创化方向发展，MRCP、EUS等新型影像技术的应用使诊断更加准确。治疗方面，内镜技术与腹腔镜手术的不断完善以及两者间的有机结合，为患者提供了更加个体化的治疗方案。

未来胆总管结石研究可能有以下几个方向：

发病机制深入研究：进一步探索钙信号通路、炎症反应等在胆石形成中的作用，寻找新的治疗靶点。

诊疗技术精准化：开发更先进的胆道成像技术和更高效的腔内碎石设备，提高复杂结石的处理能力。

超级微创理念推广：推动经自然腔道内镜手术（NOTES）和经胆囊管超细胆道镜等超级微创技术的发展，实现“治愈疾病、恢复如初”的目标。

综合预测模型构建：结合临床特征、影像学表现和分子标志物，开发胆总管结石预后预测模型，指导个体化治疗。

胆囊功能再评估：最新研究发现胆囊在肝内胆管网络损伤后再生重建中具有重要功能，分泌的视黄酸（RA）信号能驱动肝总管向肝内生长。这提示我们对胆囊切除需更加慎重评估，避免非必要的胆囊切除。

总之，随着对胆总管结石发病机制认识的不断深入和诊疗技术的持续创新，胆总管结石的诊治正朝着更加微创、精准和个体化的方向发展，有望为患者提供更安全、有效的治疗方案。

参考文献：

1. [1] Dasari B V, Tan C J, Gurusamy K S, et al. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones[J]. The Cochrane database of systematic reviews,2013,9(09): Cd003327.
2. [2] Williams E, Beckingham I, El Sayed G, et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS)[J]. Gut,2017,66(05):765-782.
3. [3] 祁春晖, 黄楚钧, 吕鹏飞, 等. 胆总管结石的个体化内镜与微创外科治疗策略[J]. 兰州大学学报(医学版),2025:1-8 [2026-01-04]. https://link.cnki.net/urlid/62.1194.r.20250417.1426.002.
4. [4] Cianci P, Restini E. Management of cholelithiasis with choledocholithiasis: Endoscopic and surgical approaches[J]. World journal of gastroenterology,2021,27(28):4536-4554.
5. [5] Dan W Y, Yang Y S, Peng L H, et al. Gastrointestinal microbiome and cholelithiasis: Current status and perspectives[J]. World journal of gastroenterology,2023,29(10):1589-1601.
6. [6] Thomas L A, Veysey M J, Murphy G M, et al. Octreotide induced prolongation of colonic transit increases faecal anaerobic bacteria, bile acid metabolising enzymes, and serum deoxycholic acid in patients with acromegaly[J]. Gut,2005,54(05):630-635.
7. [7] Poupon R, Rosmorduc O, Boëlle P Y, et al. Genotype-phenotype relationships in the low-phospholipid-associated cholelithiasis syndrome: A study of156 consecutive patients[J]. Hepatology (Baltimore, Md),2013,58(03):1105-1110.
8. [8] Jiang Z Y, Parini P, Eggertsen G, et al. Increased expression of LXR alpha, ABCG5, ABCG8, and SR-BI in the liver from normolipidemic, nonobese Chinese gallstone patients[J]. Journal of lipid research,2008,49(02):464-472.
9. [9] 马秋华,纪钰铭, 林志尤. 超声诊断在胆结石患者中的临床应用价值[J]. 中国医疗器械信息,2024,30(16):123-125.
10. [10] Ogura T, Higuchi K. Endoscopic ultrasound-guided gallbladder drainage: Current status and future prospects[J]. Digestive endoscopy,2019,31(Suppl1):55-64.
11. [11] Franzini T, Cardarelli-Leite L, Figueira E R R, et al. SpyGlass percutaneous transhepatic cholangioscopy-guided lithotripsy of a large intrahepatic stone[J]. Endoscopy,2017,49(12): E292-e293.
12. [12] Pang L, Zhang Y, Wang Y, et al. Transcystic versus traditional laparoscopic common bile duct exploration: Its advantages and a meta-analysis[J]. Surgical endoscopy,2018,32(11):4363-4376.
13. [13] Zhu J, Tu S, Yang Z, et al. Laparoscopic common bile duct exploration for elderly patients with choledocholithiasis: A systematic review and meta-analysis[J]. Surgical endoscopy,2020,34(04):1522-1533.
14. [14] Lin Y, Su Y, Yan J, et al. Laparoendoscopic rendezvous versus ERCP followed by laparoscopic cholecystectomy in the management of cholecystocholedocholithiasis: A systemic review and meta-analysis[J]. Surgical endoscopy,2020,34(09):4214-4224.
15. [15] Zhu J, Wang G, Xie B, et al. Minimally invasive management of concomitant gallstones and common bile duct stones: An updated network meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Surgical endoscopy,2023,37(03):1683-1693.
16. [16] Manes G, Paspatis G, Aabakken L, et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline[J]. Endoscopy,2019,51(05):472-491.
17. [17] Xu B, Wang Y X, Qiu Y X, et al. Risk factors and consequences of conversion to open surgery in laparoscopic common bile duct exploration[J]. Surgical endoscopy,2018,32(12):4990-4998.
18. [18] 曾永毅,赖子森. 肝胆管结石合并胆道感染的诊治策略[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(03):281-284.
19. [19] Tenner S, Vege S S, Sheth S G, et al. American college of gastroenterology guidelines: Management of acute pancreatitis[J]. The American journal of gastroenterology,2024,119(03):419-437.